El 45 % de les persones experimentaran un problema de salut mental al llarg de la seva vida. Els trastorns mentals són avui la primera causa de discapacitat al món en totes les franges d’edat i superen en impacte qualsevol altre problema de salut.

Ansietat, depressió, addiccions, trastorn bipolar o esquizofrènia són alguns exemples de trastorns que, tot i que són molt freqüents, encara estan envoltats d’estigmes i barreres per al diagnòstic i el tractament.

Durant dècades, el debat a l’entorn de la salut mental s’ha mogut entre dos pols: els qui en prioritzen els aspectes biològics i els qui n’emfatitzen els determinants socials. Tanmateix, investigacions més recents demostren que aquesta dicotomia és artificial i impedeix avançar en la comprensió real d’aquests trastorns. Per això, la ciència actual se centra a integrar tots dos enfocaments i reconeix que la genètica i la neurobiologia interactuen constantment amb l’entorn, les condicions de vida i les experiències personals.

A banda dels símptomes, les persones amb un problema de salut mental s’enfronten sovint a la incomprensió social i la manca de recursos assistencials adequats. A Espanya, la salut mental ha estat històricament una assignatura pendent: la inversió pública està molt per sota de la mitjana europea i la manca de professionals genera llistes d’espera interminables. Aquesta situació es tradueix en una excessiva dependència de la medicació que ha portat el país a situar-se al capdavant del consum mundial d’ansiolítics i tranquil·litzants. A tot això s’hi suma una dada especialment preocupant: més de deu persones se suïciden cada dia a Espanya i el suïcidi s’ha convertit en la causa principal de mort entre els joves del país.

Els especialistes coincideixen que la psiquiatria i la salut mental s’enfronten avui a tres grans reptes: la prevenció, la millora dels diagnòstics i els tractaments a través de la genètica i la medicina personalitzada, i els nous abordatges terapèutics, tant farmacològics com psicoterapèutics o bé combinacions de tots dos.

En totes aquestes qüestions —i moltes d’altres— s’ha centrat l’últim debat d’Investigació en Salut de la Fundació ”la Caixa”, que es va celebrar el 22 d’octubre i en què van participar tres experts:

• Enrique Baca García és cap corporatiu del Departament de Psiquiatria i Psicologia Clínica de la Fundación Jiménez Díaz, que coordina els hospitals del Grup Quirónsalud integrats al Servicio Madrileño de Salud, i catedràtic de Psiquiatria a la Universidad Autónoma de Madrid.
• Josep Maria Haro Abad és director de la Unitat de Docència, Investigació i Innovació del Parc Sanitari Sant Joan de Déu de Sant Boi de Llobregat, investigador de l’Institut de Recerca Sant Joan de Déu i del CIBER de Salud Mental, i professor associat de Medicina a la Universitat de Barcelona.
• Víctor Pérez Sola és director de l’Àrea Assistencial i Mèdica de l’Hospital del Mar de Barcelona, investigador de l’Hospital del Mar Research Institute i de l’àrea del CIBER de Salut Mental, i professor titular de Psiquiatria a la Universitat Pompeu Fabra.

A continuació repassem les idees principals que els tres experts van abordar durant el debat, dirigit per Esther Armora, redactora especialitzada en ciència i salut del diari ABC.

 

Prevalença i impacte dels trastorns de salut mental

Com afecten els trastorns de salut mental a la població?

«La immensa majoria d’aquests trastorns comencen en la infància i en l’adolescència; és a dir, el 60 % dels adults que experimentaran un trastorn mental ja n’han patit un en aquestes etapes, tot i que no necessàriament és el mateix. Això vol dir que hem de començar a preocupar-nos per tots aquests problemes en la infància i en l’adolescència perquè és aleshores quan probablement es desenvolupen molts factors de risc.» — Josep Maria Haro 

Quins són els trastorns més prevalents?

«Els trastorns d’ansietat i els trastorns depressius, que afecten cadascun el 10 % de la població. Als especialistes també ens preocupa trastorns que poden ser greus, com l’esquizofrènia o el trastorn bipolar, encara que sabem que el trastorn per ansietat o el trastorn depressiu també poden arribar a ser greus i desembocar, per exemple, en un intent de suïcidi, i un nombre molt rellevant, malauradament, tenen èxit.» — Josep Maria Haro

L’augment de la percepció dels trastorns mentals reflecteix una consciència social més gran?

«Fa cinc anys ens vam enfrontar a una situació extraordinària: la pandèmia i l’aïllament social. Aquestes circumstàncies van generar un estrès extrem, amb un increment de fins al 70 % en la incidència de trastorns mentals. Això va fer que els problemes mentals passessin a primeria línia de l’interès social, de manera que una part d’aquest augment potser també s’explica perquè avui som més conscients i més oberts a parlar-ne, mentre que abans l’estigma amagava molts casos.» — Josep Maria Haro

Quines persones van patir més els efectes de la pandèmia sobre la salut mental?

«Al contrari del que es pensa, van ser els joves els que es van veure més afectats. Durant l’adolescència, les relacions socials són fonamentals per a la independència i el desenvolupament personal. També els infants van patir, ja que l’aïllament els va afectar en el desenvolupament del llenguatge i les habilitats socials.» — Josep Maria Haro

 

Els factors biològics davant dels determinants socials

Quin pes tenen els factors biològics i els socials en els trastorns mentals?

«Depèn del trastorn, no es poden donar xifres globals. D’una banda, la predisposició genètica no es deu a un únic gen, sinó a un conjunt que confereix una certa vulnerabilitat. D’altra banda, els factors ambientals també són molt importants en aquesta vulnerabilitat. Les xifres poden arribar a variar del 30 al 70 %… Hi ha algunes condicions, sobretot circumstàncies que es donen durant la infància, que augmenten significativament el risc de tenir un trastorn mental.» — Josep Maria Haro

Com afecten els primers anys de vida, la criança, l’educació i l’entorn familiar?

«El període de desenvolupament emocional i cognitiu en els primers anys és crucial, ja que proporciona eines per afrontar les dificultats posteriors. L’exposició a violència o negligència infantil incrementa notablement el risc de trastorns mentals. Entre els factors psicosocials, aquest és el més determinant. El nostre sistema educatiu i d’atenció a infants i adolescents s’hauria de centrar en aquestes etapes crítiques.» — Josep Maria Haro

Quin és l’impacte dels trastorns de salut mental en les arques públiques?

«Crec que les autoritats són conscients que la salut mental és una prioritat per als ciutadans. Es nota en les polítiques públiques, però els pressupostos públics tenen una inèrcia i arriben quan arriben i on arriben. Els costos indirectes de la salut mental —el que la societat perd quan les persones pateixen aquests trastorns i no es poden desenvolupar plenament— són enormes. Si diem que els costos de salut mental són més grans que el càncer, que la diabetis i que les malalties cardiovasculars juntes, ens fem càrrec realment de l’impacte que tenen per a la societat.» — Enrique Baca

Influeix la història familiar en el risc de desenvolupar un trastorn?

«No tan sols heretem gens, sinó que creixem en un entorn familiar i social determinat. És difícil separar el que és purament genètic dels factors agregats a la família. Efectivament, les persones que viuen en famílies en què la depressió és present tenen més risc de desenvolupar-la, però tant per herència genètica com per tots els factors d’educació, de contacte i d’experiències compartides.» — Enrique Baca

La genètica pot ser una eina de detecció del risc de tenir un trastorn mental?

«La genètica de la salut mental és molt complexa. No hi ha un únic gen que determini un trastorn, sinó que són molts gens que interaccionen entre ells, amb l’ambient i amb les experiències primerenques. Una persona pot tenir uns gens en un ambient favorable i no desenvolupar la malaltia i viceversa. Ara mateix som molt lluny de comprendre aquestes interaccions, però el que sí que podem és intentar aplicar la informació genètica per conduir millor els tractaments i fer allò s’anomena prescripcions guiades.» — Enrique Baca

 

Fàrmacs i teràpies: els avenços en el tractament

Quins avenços hi ha hagut en els camps farmacològic i clínic els últims anys?

«Més que avenços concrets, des dels anys setanta s’està desenvolupament una línia molt prometedora de psicofarmacologia moderna que ha permès que molts pacients que abans estaven condemnats a viure en un asil puguin tenir una vida independent o amb molta autonomia. S’han fet molts avenços en psicoteràpia, en medicació i en rehabilitació que han millorat molt la qualitat de vida dels pacients. Per a nosaltres el més important no és curar una malaltia, sinó que la persona desenvolupi el seu projecte vital amb les mínimes limitacions possibles. Això també es nota en l’actitud de la mateixa societat davant d’aquestes persones, que ha passat del rebuig a la comprensió i fins i tot l’ajuda.» — Enrique Baca

«Aquesta millora en l’acceptació social de la malaltia i un coneixement més gran d’aquests trastorns ha fet que també millori el diagnòstic i el tractament. Pel que fa a l’aspecte farmacològic, hi ha hagut alguns moments de salts qualitatius importants, com quan van aparèixer fàrmacs amb molta més tolerància o més efectius, i ara estem en un altre moment, en què han aparegut fàrmacs per a trastorns resistents.» — Josep Maria Haro

Al marge de la medicació, quines estratègies s’ha demostrat que són efectives per mantenir l’estat d’ànim de les persones que tenen un trastorn bipolar?

«Els tractaments actuals són més tolerables i més fàcils d’utilitzar que els anteriors, però també tenim tècniques psicoterapèutiques eficaces. En el cas del trastorn bipolar, la psicoeducació és clau: s’ensenya als pacients i les seves famílies a reconèixer símptomes que han de disparar les alarmes a l’hora de buscar ajuda. És un trastorn molt prevalent, que afecta aproximadament l’1 % de la població, i té períodes molt discapacitants, tant d’eufòria com de depressió. La capacitat del pacient o el seu entorn per identificar senyals primerencs —com ara dormir menys— i trucar al seu metge ajuda molt a millorar el tractament.» — Víctor Pérez Solà

Quina és la relació entre el consum de drogues com el cànnabis o la cocaïna i la salut mental?

«Els trastorns per dependència o addicció són en si mateixos trastorns mentals, tot i que és veritat que moltes vegades se sumen a altres trastorns mentals. A més, el consum de certes substàncies té conseqüències greus per a la salut mental. Per exemple, el cànnabis, sovint popularment desdramatitzat, augmenta exponencialment el risc de tenir malalties mentals tremendament greus, com l’esquizofrènia, especialment si es consumeix en edats primerenques, per sota dels 22-23 anys.» — Víctor Pérez Solà

«Els últims anys ha irromput l’ús de les metamfetamines sintètiques, substàncies d’alt risc que poden induir símptomes psicòtics. Altres drogues, com l’heroïna, continuen sent un repte, però afortunadament tenim tractaments eficaços. Finalment, tampoc no es pot ignorar el problema que causen altres substàncies legals: les conseqüències de l’alcohol en la nostra societat són terribles.» — Víctor Pérez Solà

Hi ha un excés de medicació per tractar certs trastorns?

«A Espanya tenim les xifres més altes d’Europa en l’ús de psicofàrmacs. Per exemple, gairebé el 40 % de les dones més grans de 65 anys prenen benzodiazepines. Això és degut a molts factors: la popularitat d’aquest fàrmacs, la facilitat amb què es recomanen i la falta de professionals, des de metges de capçalera fins a psicòlegs. Tot això condueix a la incapacitat del sistema per oferir suport adequat a persones amb símptomes que, en realitat, responen a problemes laborals, socials o emocionals.» — Víctor Pérez Solà

 

La importància de la prevenció en salut mental

Es pot prevenir el trastorn mental?

«La prevenció és molt complexa, sobretot perquè els trastorns mentals depenen en gran part de factors ambientals. Vivim en una societat molt dinàmica, i les mesures que avui funcionen demà poden quedar obsoletes. Per exemple, fa vint anys es considerava que el fracàs escolar o el consum de drogues eren els factors principals de risc de suïcidi en joves. Avui en dia, però, el ciberassetjament a través del mòbil s’han convertit en el factor de risc principal.» — Enrique Baca

«Hi ha una prevenció bàsica que consisteix a tenir bons hàbits socials, de salut i d’educació. Tan fàcil de dir com difícil d’implementar. A més, hem avançat molt en l’anomenada prevenció secundària: ser capaços d’identificar i diagnosticar com més aviat millor, i aplicar el tractament adequat des del principi per evitar complicacions, com per exemple el suïcidi.» — Enrique Baca

Hi ha estratègies que reforcen la idea d’actuar en prevenció des de l’àmbit educatiu. Què s’està fent a Espanya en aquest sentit?

«Estem començant a abordar el que s’anomena l’entrenament social i emocional en el sistema educatiu. Es tracta que els infants i els adolescents sàpiguen reconèixer les seves emocions, enfrontar-se a les seves dificultats, reconèixer les emocions de l’altre i mostrar empatia, i resoldre conflictes. Individualment, l’efecte no es veu al mateix moment, ja que parlem d’una prevenció primària, però tindrà un impacte en tota la vida i aconseguirà reduir el risc de patir un trastorn mental.» — Josep Maria Haro

 

Les noves tecnologies: riscos i oportunitats

L’ús que els joves fan de les xarxes socials és un factor de risc per a la salut mental?

«Les xarxes socials són un fenomen relativament nou i probablement tots hem d’aprendre a manejar-les millor. Com qualsevol avenç tecnològic, tenen aspectes positius i negatius. El gran problema que tenen és que són molt ràpides i dinàmiques, cosa que dificulta que la societat s’hi adapti.» — Enrique Baca

«Es recomana que l’exposició dels infants a la tecnologia sigui molt gradual, atès que és necessària una certa maduresa neurobiològica. Abans dels tres anys hauria d’estar molt limitada, ja que en aquesta etapa el més important és el contacte humà directe. Entre els tres i els sis anys l’ús ha de ser supervisat i progressiu. I aquesta supervisió s’hauria de mantenir durant l’adolescència.» — Enrique Baca

«Les xarxes socials són una gran oportunitat per accedir a segments joves de la població als quals no arriba el sistema sanitari. Crec que intentar controlar les xarxes socials és una missió impossible. Podem fer recomanacions, orientar els pares en el seu ús… Però també hem d’estar oberts a utilitzar-les en benefici de la detecció i del tractament dels trastorns mentals.» — Víctor Pérez Solà

En aquest sentit, com integra el projecte Survive l’ús de tecnologies?

«És un projecte amb el qual estem absolutament entusiasmats i que se centra a utilitzar els dispositius mòbils per reduir els intents de suïcidi. La primera fase va incloure 1.800 persones que havien intentat suïcidar-se, però els resultats inicials no van ser satisfactoris i vam decidir canviar de manera radical l’enfocament.» — Víctor Pérez Solà

«Ara utilitzem el telèfon mòbil per monitorar la conducta de manera poc invasiva. El pacient rep preguntes ocasionals i nosaltres aprenem com es comporta. Això ens permet detectar canvis de conducta que, en persones amb risc de suïcidi, poden anticipar una temptativa fins a una setmana abans, cosa que facilita la intervenció. Amb aquest enfocament hem vist una reducció de fins al 50 % en el risc de temptatives de suïcidi.» — Enrique Baca

 

La salut mental i els recursos del sistema d’atenció primària

Els metges de capçalera estan preparats per detectar adequadament els problemes de salut mental?

«Hem millorat molt en el reconeixement de persones amb trastorns mentals, tot i que el diagnòstic no sempre és fàcil, ja que molts pacients demanen visita per símptomes físics, com ara problemes digestius. Per millorar la detecció, els metges necessiten temps per avaluar el pacient, parlar-hi i oferir-li respostes que no siguin només farmacològiques. És a dir, cal inversió en formació i, sobretot, que els metges de capçalera disposin del temps necessari per fer bé la seva feina. En alguns llocs hi comença a haver psicòlegs en atenció primària.» — Josep Maria Haro

El sistema sanitari té prou recursos per abordar els problemes de salut mental?

«Espanya està per sota de la mitjana europea en inversió en salut mental. Això és una dada objectiva. També es cert que la covid ha contribuït de manera radical a desestigmatitzar la salut mental. Ara ens costa molt menys dir que tenim problemes de salut mental i que estem buscant ajuda. Per això cada cop hi ha més persones conegudes i socialment rellevants que surten a la palestra i reconeixen que han passat per problemes de salut mental. És molt important que persones que són admirades socialment siguin capaces de sortir i explicar que van estar malament i que, gràcies al tractament que van fer, farmacològic o psicoterapèutic, ara estan bé. També és veritat que les administracions autonòmiques i estatals estan elaborant plans específics per a la salut mental. Però és essencial destacar que la salut mental no depèn només del sistema sanitari: factors com l’estabilitat econòmica, un entorn social adequat o tenir un propòsit vital també hi influeixen i això no ho poden garantir els metges ni els psicòlegs.» — Víctor Pérez Solà

Hi ha prou coordinació entre les administracions i els departaments involucrats en qüestions de salut mental?

«Si volem reduir l’impacte dels problemes de salut mental, hem de reduir-ne les causes. Aquestes moltes vegades tenen a veure amb factors econòmics i laborals, amb l’estrès o amb la manca de xarxes socials de suport. Crec que els responsables polítics són conscients que s’ha d’incloure la salut mental en totes les polítiques i que cal fer programes d’intervenció que vagin més enllà dels departaments de salut.» — Josep Maria Haro 

El futur de la salut mental

Estem veient la llum al final del túnel?

«Em nego a dir el contrari. Ho tenim més difícil que amb altres malalties: no tenim biomarcadors que ens ajudin a diagnosticar els trastorns i hi ha un estigma social important. Però estic convençut que anem per bon camí. La integració del treball de metges de capçalera, psicòlegs i psiquiatres ens permetrà revertir aquesta situació.» — Víctor Pérez Solà

«Com hem resolt altres problemes abans, estem segurs que aquest també el resoldrem. Estem trobant la manera de resoldre’l o de mitigar-lo, la manera d’aconseguir que la gent pugui desenvolupar el seu projecte vital.» — Enrique Baca

«És important posar-ho en perspectiva: el diagnòstic i el tractament del càncer han canviat radicalment en els últims seixanta anys gràcies a la inversió en investigació. Crec que ara comença a passar el mateix amb la salut mental: ens cal aquesta inversió per poder canviar la història d’aquests trastorns.» — Josep Maria Haro