45% das pessoas têm um problema de saúde mental ao longo da vida. Atualmente, as perturbações mentais são a principal causa de incapacidade no mundo em todos as faixas etárias, ultrapassando, em termos de impacto, qualquer outro problema de saúde.

Ansiedade, depressão, dependências, doença bipolar e esquizofrenia são apenas alguns exemplos de perturbações que, apesar da sua elevada prevalência, continuam rodeadas de estigma e barreiras ao diagnóstico e ao tratamento.

Durante décadas, o debate em torno da saúde mental tem-se movido entre dois polos: o dos que colocam os aspetos biológicos em primeiro lugar e o dos que dão mais importância aos determinantes sociais. No entanto, estudos mais recentes demonstram que esta dicotomia é artificial e impede o avanço na compreensão real destas perturbações. A ciência atual procura, portanto, conciliar as duas abordagens, reconhecendo que a genética e a neurobiologia interagem constantemente com o ambiente, as condições de vida e as experiências pessoais.

Para além dos sintomas, as pessoas com problemas de saúde mental deparam-se frequentemente com a incompreensão social e a falta de recursos de apoio adequados. Em Espanha, a saúde mental tem sido historicamente uma questão pendente: o investimento público é muito inferior à média europeia e a falta de profissionais gera listas de espera intermináveis. Esta situação traduz-se numa dependência excessiva de medicamentos, o que levou o país a tornar-se o recordista mundial no consumo de ansiolíticos e tranquilizantes. A isto acresce um dado particularmente preocupante: mais de dez pessoas suicidam-se todos os dias em Espanha, e o suicídio tornou-se a principal causa de morte entre os jovens espanhóis. 

Os especialistas concordam que a psiquiatria e a saúde mental enfrentam atualmente três grandes desafios: prevenção; melhoria do diagnóstico e do tratamento através da genética e da medicina personalizada; e novas abordagens terapêuticas, tanto farmacológicas como psicoterapêuticas, ou combinações de ambas.

Todas estas questões – e muitas outras – estiveram no centro do último Debate de Investigação em Saúde da Fundação ”la Caixa”, realizado a 22 de outubro, que contou com a participação de três especialistas:

• Enrique Baca García é diretor do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Clínica da Fundação Jiménez Díaz, que coordena os hospitais do Grupo Quirónsalud integrados no Serviço de Saúde de Madrid, e professor catedrático de Psiquiatria na Universidade Autónoma de Madrid.
• Josep Maria Haro Abad é diretor da Unidade de Ensino, Investigação e Inovação do Parc Sanitari Sant Joan de Déu de Sant Boi de Llobregat, investigador do Institut de Recerca Sant Joan de Déu e do CIBER de Saúde Mental, e professor associado de Medicina na Universidade de Barcelona.
• Víctor Pérez Sola é diretor da Área Assistencial e Médica do Hospital del Mar de Barcelona, investigador do Hospital del Mar Research Institute e da área do CIBER de Saúde Mental, e professor titular de Psiquiatria na Universidade Pompeu Fabra.

De seguida, passamos em revista as principais ideias que os três especialistas abordaram durante o debate conduzido por Esther Armora, redatora especializada em ciência e saúde do jornal ABC.

 

Prevalência e impacto das perturbações de saúde mental 

De que forma as perturbações de saúde mental afetam a população?

«A grande maioria destas perturbações tem início na infância e na adolescência: 60% dos adultos que sofrem de uma perturbação mental sofreram de uma perturbação nessas idades, embora não necessariamente a mesma. Isso significa que temos de começar a preocupar-nos com todos estes problemas na infância e na adolescência, porque é nessa altura que muitos fatores de risco são suscetíveis de se desenvolverem.» – Josep Maria Haro Abad 

Quais são as perturbações mais prevalentes?

«As perturbações de ansiedade e as perturbações depressivas, que afetam 10% da população, cada uma delas. Nós, especialistas, também nos preocupamos com perturbações que podem ser graves, como a esquizofrenia e a doença bipolar, embora saibamos que a perturbação de ansiedade e a perturbação depressiva também podem tornar-se graves e conduzir, por exemplo, a uma tentativa de suicídio, e um número muito significativo, infelizmente, é bem sucedido.» – Josep Maria Haro Abad 

O aumento da perceção das perturbações mentais é reflexo de uma maior consciência social?

«Há cinco anos, enfrentámos uma situação extraordinária: a pandemia e o isolamento social. Estas circunstâncias conduziram a um stress extremo, com um aumento de até 70% na incidência de perturbações mentais. Daí resultou que os problemas mentais passassem para o primeiro plano do interesse social, pelo que é possível que parte do aumento possa também ser explicado pelo facto de, hoje, estarmos mais conscientes e mais abertos para falar sobre eles, enquanto, antes, o estigma escondia muitos casos.» – Josep Maria Haro Abad 

Quem sofreu mais com os efeitos da pandemia na saúde mental?

«Contrariamente ao que se pensa, foram os jovens os mais afetados. Durante a adolescência, as relações sociais são fundamentais para a independência e o desenvolvimento pessoal. As crianças mais pequenas também foram afetadas, uma vez que o isolamento teve impacto no desenvolvimento da linguagem e das competências sociais.» – Josep Maria Haro Abad 

Fatores biológicos vs determinantes sociais

Qual é o peso dos fatores biológicos e sociais nas perturbações mentais?

«Depende da perturbação, não é possível apresentar números globais. Por um lado, a predisposição genética não se deve a um único gene, mas a um conjunto que confere uma certa vulnerabilidade. Por outro lado, os fatores ambientais são também muito importantes para esta vulnerabilidade. Os números podem variar de 30 a 70%… Existem algumas condições, especialmente circunstâncias que ocorrem durante a infância, que aumentam significativamente o risco de desenvolver uma perturbação mental.» – Josep Maria Haro Abad

Como é que os primeiros anos de vida, a educação e o ambiente familiar afetam a criança?

«O período de desenvolvimento emocional e cognitivo nos primeiros anos é crucial, pois fornece ferramentas para enfrentar as dificuldades posteriores. A exposição a violência ou negligência infantil aumenta significativamente o risco de perturbações mentais. Entre os fatores psicossociais, este é o mais determinante. O nosso sistema educativo e de apoio a crianças e adolescentes deveria centrar-se nestas fases críticas.» – Josep Maria Haro Abad

Qual é o impacto das perturbações da saúde mental no erário público?

«Penso que as autoridades estão conscientes de que a saúde mental é uma prioridade para os cidadãos. É visível nas políticas públicas, mas os orçamentos públicos padecem de inércia, e chegam quando chegam e onde chegam. Os custos indiretos da saúde mental – o que a sociedade perde quando as pessoas sofrem destas perturbações e não conseguem desenvolver-se plenamente – são enormes. Se dissermos que os custos da saúde mental são superiores aos do cancro, da diabetes e das doenças cardiovasculares todos juntos, percebemos realmente o impacto que têm na sociedade.» – Enrique Baca García

A história familiar influencia o risco de desenvolver uma perturbação?

«Não só herdamos genes, como também crescemos num determinado ambiente familiar e social. É difícil separar o que é puramente genético dos fatores associados à família. Efetivamente, quem vive no seio de uma família onde a depressão está presente corre maior risco de sofrer da mesma, mas tanto por herança genética como por todos os fatores de educação, contacto e experiências partilhadas.» – Enrique Baca García

A genética pode ser uma ferramenta para detetar o risco de sofrer de uma perturbação mental?

«A genética da saúde mental é muito complexa. Não existe um único gene que determine uma perturbação, existem muitos genes que interagem entre si, com o ambiente e com as experiências no início da vida. É possível ter alguns genes num ambiente favorável e não desenvolver a doença, e vice-versa. Neste momento, estamos muito longe de compreender estas interações, mas o que podemos fazer é tentar aplicar a informação genética para orientar melhor o tratamento, fazer aquilo a que se chama “prescrição guiada”.» – Enrique Baca García

 

Medicamentos e terapias: avanços no tratamento

Que avanços farmacológicos e clínicos se registaram nos últimos anos?

«Mais do que avanços concretos, tem estado a ser desenvolvida desde os anos 70 uma linha muito promissora da psicofarmacologia moderna que permitiu que muitos doentes anteriormente condenados a viver num asilo pudessem levar uma vida independente ou com grande autonomia. Os avanços registados a nível da psicoterapia, da medicação e da reabilitação melhoraram consideravelmente a qualidade de vida dos doentes. Para nós, o mais importante não é curar uma doença, mas que a pessoa desenvolva o seu projeto de vida com o mínimo de limitações possível. Este facto é também visível na própria atitude da sociedade em relação a estas pessoas, que passou da rejeição à compreensão, e até à ajuda.» – Enrique Baca García

«Esta melhoria na aceitação social da doença e um maior conhecimento destas perturbações conduziu também a um melhor diagnóstico e tratamento. Do ponto de vista farmacológico, registaram-se alguns saltos qualitativos importantes, com o surgimento de medicamentos muito mais bem tolerados e mais eficazes, e, neste momento, estamos numa altura em que surgiram medicamentos para perturbações resistentes.» – Josep Maria Haro Abad 

Para além da medicação, que estratégias se têm revelado eficazes para controlar o humor das pessoas com doença bipolar?

«Os tratamentos atuais são mais toleráveis e mais fáceis de utilizar do que os anteriores, mas também dispomos de técnicas psicoterapêuticas eficazes. No caso da doença bipolar, a psicoeducação é fundamental: ensina os doentes e as famílias a reconhecerem os sintomas que devem fazer disparar o alarme para procurar ajuda. Trata-se de uma perturbação muito prevalente, que afeta cerca de 1% da população, e que apresenta períodos de euforia e de depressão muito incapacitantes. A capacidade do doente ou do seu ambiente de identificar os primeiros sinais – como dormir menos – e contactar o seu médico ajuda muito a melhorar o tratamento.» – Víctor Pérez Solà

Qual é a relação entre o consumo de drogas, como a canábis e a cocaína, e a saúde mental?

«As perturbações de dependência são, em si mesmas, perturbações mentais, embora seja verdade que são, muitas vezes, acompanhadas por outras perturbações mentais. Além disso, o consumo de certas substâncias tem consequências graves para a saúde mental. Por exemplo, a canábis, frequentemente desdramatizada a nível popular, aumenta, de forma exponencial, o risco de doenças mentais extremamente graves, como a esquizofrenia, sobretudo se for consumida numa idade jovem, abaixo dos 22-23 anos.» – Víctor Pérez Solà

«Nos últimos anos, irrompeu o consumo de metanfetaminas sintéticas, substâncias de alto risco que podem induzir sintomas psicóticos. Outras drogas, como a heroína, continuam a ser um desafio, mas, felizmente, dispomos de tratamentos eficazes. Por último, o problema causado por outras substâncias legais também não pode ser ignorado: as consequências do álcool na nossa sociedade são terríveis.» – Víctor Pérez Solà

Existe um excesso de medicamentos para tratar certas perturbações?

«Em Espanha, temos os números mais elevados da Europa no que diz respeito à utilização de psicofármacos. Por exemplo, quase 40% das mulheres com mais de 65 anos estão a tomar benzodiazepinas. Isto deve-se a muitos fatores: a popularidade destes medicamentos, a facilidade com que são recomendados e a falta de profissionais, desde médicos de família a psicólogos, o que resulta na incapacidade do sistema para oferecer apoio adequado a pessoas com sintomas que, na realidade, procuram uma resposta para problemas relacionados com o trabalho, sociais ou emocionais.» – Víctor Pérez Solà

 

A importância da prevenção na saúde mental

É possível prevenir as perturbações mentais?

«A prevenção é muito complexa, sobretudo porque as perturbações mentais dependem, em grande medida, de fatores ambientais. Vivemos numa sociedade muito dinâmica, pelo que as medidas que funcionam hoje podem ficar obsoletas amanhã. Por exemplo, há 20 anos, o insucesso escolar e o consumo de drogas eram considerados os principais fatores de risco de suicídio nos jovens. Hoje, porém, o ciberbullying através dos telemóveis tornou-se o principal fator de risco.» – Enrique Baca García 

«Existe uma prevenção de base que consiste em ter bons hábitos sociais, de saúde e de educação. É fácil de dizer, mas difícil de implementar. Além disso, avançámos muito na chamada prevenção secundária: ser capaz de identificar e diagnosticar o mais cedo possível, e aplicar o tratamento correto desde o início para evitar complicações, por exemplo, o suicídio.» – Enrique Baca García 

Existem estratégias que reforçam a ideia de atuar na prevenção através da educação. O que está a ser feito em Espanha neste sentido?

«Estamos a começar a abordar o que se designa por treino social e emocional no sistema educativo. Consiste em as crianças e os adolescentes saberem reconhecer as suas emoções, lidar com as suas dificuldades, reconhecer as emoções dos outros, mostrar empatia e resolver conflitos. A nível individual, o efeito não é visível no momento (estamos a falar de prevenção primária), mas é algo que terá um impacto ao longo da vida e reduzirá o risco de sofrer de uma perturbação mental.» – Josep Maria Haro Abad 

 

As novas tecnologias: riscos e oportunidades

A utilização das redes sociais pelos jovens é um fator de risco para a saúde mental?

«As redes sociais são um fenómeno relativamente novo e provavelmente todos nós precisamos de aprender a geri-las melhor. Como qualquer avanço tecnológico, têm aspetos positivos e negativos. O grande problema é a sua velocidade e dinamismo, que dificultam a adaptação da sociedade.» – Enrique Baca García 

«Recomenda-se que a exposição das crianças à tecnologia seja muito gradual, uma vez que é necessária uma certa maturidade neurobiológica. Antes dos três anos, deve ser muito limitada, pois, nessa fase, o mais importante é o contacto humano direto. Entre os três e os seis anos, a utilização deve ser supervisionada e progressiva, e a supervisão deve manter-se durante a adolescência.» – Enrique Baca García

«As redes sociais representam uma grande oportunidade para chegar aos segmentos jovens da população que não são abrangidos pelo sistema de saúde. Penso que tentar controlar as redes sociais é uma missão impossível. Podemos fazer recomendações, orientar os pais na sua utilização, etc., mas também temos de estar abertos para as utilizar em benefício da deteção e do tratamento das perturbações mentais.» – Víctor Pérez Sola

Neste sentido, de que forma o projeto Survive integra a utilização das tecnologias?

«É um projeto que nos entusiasma bastante e que visa utilizar dispositivos móveis para reduzir as tentativas de suicídio. A primeira fase envolveu 1800 pessoas que tinham tentado suicidar-se, mas os resultados iniciais não foram satisfatórios e decidimos mudar radicalmente a abordagem.» – Víctor Pérez Solà

«Agora, utilizamos o telemóvel para monitorizar o comportamento de forma minimamente invasiva. São feitas perguntas ocasionais ao doente e ficamos a saber como ele se comporta. Desta forma, podemos detetar mudanças de comportamento que, em pessoas em risco de suicídio, nos permitem antever uma tentativa com até uma semana de antecedência, facilitando a intervenção. Com esta abordagem, verificou-se uma redução de até 50% no risco de tentativas de suicídio». – Enrique Baca García 

 

A saúde mental e os recursos do sistema de cuidados de saúde primários

Os médicos de família estão equipados para detetar os problemas de saúde mental de forma adequada?

«Tornámo-nos muito melhores a reconhecer as pessoas com perturbações mentais, embora o diagnóstico nem sempre seja fácil, uma vez que muitos doentes apresentam sintomas físicos, como problemas digestivos. Para melhorar a deteção, os médicos precisam de tempo para avaliar o doente, falar com ele e para lhe dar respostas que não sejam apenas farmacológicas. Por outras palavras, é necessário investir na formação e, sobretudo, em dar aos médicos de família o tempo de que necessitam para fazer bem o seu trabalho. Há locais em que já existem psicólogos nos cuidados de saúde primários…» – Josep Maria Haro Abad 

O sistema de saúde dispõe de recursos suficientes para fazer face aos problemas de saúde mental?

«Espanha está abaixo da média europeia em termos de investimento na saúde mental. É um dado objetivo. É igualmente verdade que a COVID-19 contribuiu radicalmente para a “desestigmatização” da saúde mental. Hoje, custa-nos muito menos dizer que temos problemas de saúde mental e que estamos a procurar ajuda. É por isso que cada vez mais pessoas conhecidas e socialmente importantes vêm a público admitir que tiveram problemas de saúde mental. O facto de pessoas respeitadas socialmente serem capazes de vir a público explicar que estiveram mal e que, graças ao tratamento que fizeram, farmacológico ou psicoterapêutico, estão bem agora é muito importante para os doentes. Também é verdade que a Administração Pública, tanto regional como estatal, está a elaborar planos específicos para a saúde mental. Mas é importante sublinhar que a saúde mental não depende apenas do sistema de saúde. Fatores como a estabilidade económica, um ambiente social adequado e ter um objetivo de vida também têm influência, e isso não pode ser garantido por médicos ou psicólogos.» – Víctor Pérez Sola

Existe uma coordenação suficiente entre a Administração Pública e os departamentos envolvidos nas questões de saúde mental?

«Se quisermos reduzir o impacto dos problemas de saúde mental, temos de reduzir as suas causas. Estas estão frequentemente relacionadas com fatores económicos e laborais, com o stress e com a falta de redes de apoio social. Penso que os decisores políticos estão conscientes de que a saúde mental deve ser incluída em todas as políticas e que os programas de intervenção devem ir para além dos departamentos de saúde.» – Josep Maria Haro Abad

 

O futuro da saúde mental

Estaremos a ver a luz ao fundo do túnel?

«Recuso-me a dizer o contrário. A situação é mais difícil do que noutras doenças: não dispomos de biomarcadores que nos ajudem a diagnosticar as perturbações e existe um estigma social significativo. Mas estou convencido de que estamos no bom caminho. A combinação do trabalho dos médicos de família, dos psicólogos e dos psiquiatras permitir-nos-á inverter esta situação.» – Víctor Pérez Solà

«Tal como já resolvemos outros problemas anteriormente, estamos confiantes de que também vamos resolver este. Estamos a tentar encontrar uma forma de o resolver ou atenuar, uma forma de as pessoas conseguirem desenvolver o seu projeto de vida.» – Enrique Baca García

«É importante colocar as coisas em perspetiva: o diagnóstico e o tratamento do cancro mudaram radicalmente nos últimos 60 anos graças ao investimento na investigação. Penso que está a começar a acontecer o mesmo na saúde mental: precisamos desse investimento para mudar a história natural destas perturbações.» – Josep Maria Haro Abad