Tot avenç comença amb una pregunta. Els metges de la Grècia clàssica es preguntaven què era aquell teixit anòmal que creixia sense control i afectava la salut dels seus pacients. L’anomenaven karkinos (‘cranc’) perquè era dur i s’assemblava a aquest animal. D’aquest terme deriva la paraula que avui encara fem servir. 

2.400 anys més tard, sabem que hi ha més de 200 tipus de càncer. El càncer no és una sola malaltia, sinó moltes, i necessita moltes preguntes. En aquest article recollim alguns dels dubtes que ens ha enviat la nostra comunitat i els abordem juntament amb dues expertes en clínica i investigació.

Elisa Espinet, investigadora Health Research de la Fundació “la Caixa” i cap de grup al Laboratori de Càncer Pancreàtic, de la Facultat de Medicina de la Universitat de Barcelona i de l’Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL), i Irene Braña, becada per la Fundació ”la Caixa”, oncòloga mèdica de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron, cap del Grup de Càncer de Cap i Coll del Vall d’Hebron Institut d’Oncologia (VHIO) i investigadora de la Unitat d’Investigació en Teràpia Molecular del Càncer (UITM)-CaixaResearch, també del VHIO,  ens ajuden a entendre millor el context sobre una realitat complexa que ens afecta a tots. 

Comencem:

No tots els tumors són iguals ni tots els pacients hi responen de la mateixa manera. Per què és important que entenguem la diversitat del càncer?

ELISA: Igual que les cèl·lules de la pell no són iguals que les cèl·lules dels ulls, els tumors que s’originen en diferents òrgans també són diferents entre ells. Per exemple, un melanoma de pell no és el mateix que un melanoma uveal (ocular) i, per tant, no requereixen els mateixos tractaments, de la mateixa manera que no fem servir la mateixa crema per a la pell que per als ulls. Fins i tot dins d’un mateix òrgan hi ha diferents tipus de cèl·lules i cadascun pot donar lloc a tumors amb característiques diferents. Comprendre això és clau per avançar cap a una medicina cada vegada més personalitzada. 

Elisa Espinet, investigadora Health Research de la Fundació “la Caixa” i cap de grup al Laboratori de Càncer Pancreàtic, de la Facultat de Medicina de la Universitat de Barcelona i de l’Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL).

I la genètica? Quin paper exerceix en el desenvolupament del càncer i com es combina amb altres factors de risc (socials, ambientals…)? 

IRENE: La genètica hi té un paper important, però hem de diferenciar entre predisposició hereditària i alteracions genètiques adquirides. Només entre un 5-10 % dels càncers es deuen a mutacions heretades dels nostres pares, com ara BRCA1/2 o la síndrome de Lynch. La majoria de càncers, en canvi, es produeixen per canvis genètics que les cèl·lules van acumulant al llarg de la vida influïts per factors com el tabac, l’alcohol, la dieta, l’obesitat, les infeccions o les exposicions ambientals. El càncer sol ser el resultat de la interacció entre la nostra biologia i el nostre entorn. 

És cert que s’està observant un descens en l’edat d’aparició d’alguns tipus de càncer? Per què?

IRENE: Sí, els últims anys estem veient un augment d’alguns càncers en persones menors de 50 anys, especialment el colorectal, el de mama o el d’endometri. No hi ha una única causa clara, però probablement hi influeixen factors com els que he esmentat abans, relacionats amb els canvis en l’estil de vida: augment de l’obesitat, alteracions metabòliques i possibles factors ambientals. També hi pot influir l’augment de conscienciació i capacitat diagnòstica, que fa que es detectin abans, tot i que això no explica del tot aquesta tendència. És un fenomen que estem estudiant intensament perquè té implicacions importants en prevenció i estratègies de cribratge. 

Irene Braña, becària de la Fundació “la Caixa” i cap del Grup de Càncer de Cap i Coll de la Unitat d’Investigació de Teràpia Molecular (UITM) – Caixa Research al Vall d’Hebron Institut d’Oncologia (VHIO).

Quin és el temps mitjà que transcorre des que s’inicia un procés tumoral fins que es converteix en un càncer detectable? Com varia entre diferents tipus de tumor?

ELISA: Les cèl·lules del nostre cos experimenten mutacions (errors en l’ADN) contínuament, com ha dit la Irene. En la majoria de casos, els errors es corregeixen o les cèl·lules danyades desapareixen. Però quan alguns d’aquests errors queden fixats en l’ADN i es van acumulant amb el temps, pot començar un procés tumoral. Perquè això s’esdevingui, calen diversos anys, fins i tot dècades, tot i que depèn del teixit on es produeixi aquest fenomen. La detecció també depèn molt del tipus de càncer. Tumors que apareixen en llocs més visibles (el pit o la pell, com el melanoma) són més fàcilment detectables perquè són «a la vista». D’altres, com el càncer de pàncrees, triguen més a detectar-se perquè l’òrgan no és visible i els símptomes són poc específics. 

Parlant de diversitat en el càncer, també hi ha persones que desenvolupen metàstasi i d’altres que no. Per què passa això?

ELISA: Encara en sabem poc. Estem començant a entendre que la forma en què el tumor interactua amb el seu entorn o la capacitat que té de moure’s i sobreviure fora de l’òrgan d’origen són el que facilita que les seves cèl·lules puguin viatjar a altres òrgans i acabin iniciant-hi una lesió. Per tant, entendre les característiques específiques de cada tumor és important perquè ens ajudarà a predir quin pacient té més risc de desenvolupar metàstasi i a dissenyar teràpies que puguin retardar-ne o fins i tot impedir-ne l’aparició. 

I per què es donen recaigudes en algunes persones? 

IRENE: Perquè, malgrat el tractament inicial, poden quedar cèl·lules tumorals microscòpiques que no es detecten i que amb el temps tornen a créixer. També hi influeix la biologia del tumor, com deia l’Elisa: la mida i l’extensió del càncer en el moment del diagnòstic (allò que anomenem estadi). Alguns són més agressius o desenvolupen mecanismes de resistència als tractaments. 

És clar, el moment del diagnòstic també és important. Hi ha algun indicador comú en tots els càncers que pugui alertar de la seva presència abans que apareguin símptomes? 

ELISA: No, actualment no hi ha cap indicador comú ni cap biomarcador universal per a tots els tipus de càncer abans de l’aparició de símptomes. Un dels marcadors més estudiats en biòpsia líquida és la detecció d’ADN tumoral (si no hi ha tumor, no hi ha font d’ADN tumoral i, per tant, no hi ha presència circulant en sang). No obstant això, i tornant a la diversitat que hem estat comentant, els nivells d’ADN tumoral circulant poden variar molt entre diferents tipus de càncer i també entre pacients amb el mateix tipus de tumor. Resoldre aquestes preguntes és un dels grans reptes actuals per avançar cap a una detecció més precoç i precisa. 

En què consisteix exactament la biòpsia líquida? I quins tipus de càncer es poden diagnosticar actualment mitjançant aquesta tècnica? 

ELISA: Consisteix a trobar, normalment en una mostra sanguínia, molècules que en condicions normals no haurien de ser presents a la sang. En concret, material genètic, ADN o ARN. A més, la quantitat específica d’aquestes molècules, aquests biomarcadors, pot aportar informació sobre l’evolució de la malaltia: si augmenta indicaria que la malaltia està avançant; mentre que si disminueix —per exemple, durant el tractament— indicaria que el tumor està responent bé. En estadis avançats de la malaltia, com és la situació en què hi ha metàstasi, la presència d’aquests marcadors tumorals en sang pot ser més elevada i, per tant, la detecció i l’ús d’aquesta tècnica poden ser més precisos. S’està utilitzant biòpsia líquida en càncer de mama metastàtic, càncer de pulmó de cèl·lula petita o càncer de còlon, però és important tenir en compte que la presència de biomarcadors depèn del tipus de tumor i del pacient, i encara no sabem prou com es regula. 

La quimioteràpia i la radioteràpia són els tractaments més famosos. Però, quins altres han demostrat que són eficaços en determinats tipus de càncer? 

IRENE: El tractament del càncer depèn del tipus i de l’estadi, però sí, encara utilitzem la cirurgia, la quimioteràpia i la radioteràpia com a pilars fonamentals. Malgrat això, en l’última dècada han adquirit un paper protagonista les teràpies dirigides i la immunoteràpia, que actuen sobre alteracions específiques del tumor o potencien el sistema immunitari del pacient. També disposem d’hormonoteràpia en determinats tumors i teràpies cel·lulars en contextos concrets, com les teràpies CAR-T en tumors hematològics. 

El sistema immunitari és clau en el desenvolupament del càncer. I hi ha tumors que l’esquiven. Com els podem eliminar? 

ELISA: Hi ha diversos mecanismes per mitjà dels quals el tumor es protegeix de ser vist o atacat pel sistema immunitari, de manera que disposem de diferents estratègies en funció d’això. Per exemple, si les cèl·lules tumorals es protegeixen produint molècules que frenen l’acció del sistema immunitari, podem utilitzar fàrmacs que «apaguen» o bloquegen aquests senyals; això és el que es fa amb les teràpies anti-PD-1 o anti-PD-L1. O, si el sistema immunitari està «adormit», podem obtenir cèl·lules immunes del mateix pacient, modificar-les al laboratori per fer-les supereficients en el reconeixement del tumor i llavors retornar-les a l’organisme. És el que es coneix com a teràpia CAR-T. Una altra forma de «despertar» el sistema immunitari pot ser mitjançant l’ús de vacunes tumorals personalitzades. S’han fet molts estudis relacionats amb noves eines per desemmascarar les cèl·lules tumorals. 

Avui dia, hi ha algun tipus de càncer en què es pugui parlar de curació completa? Quins?

IRENE: Sí, afortunadament hi ha tumors amb taxes molt altes de curació, especialment quan es diagnostiquen en estadis inicials. En són alguns exemples el càncer testicular, determinats limfomes o molts càncers de mama, còlon i càncer de cap i coll detectats precoçment. En altres casos parlem més de cronificació, ja que alguns pacients poden viure molts anys amb la malaltia controlada gràcies a teràpies innovadores. Sempre és important individualitzar el pronòstic i transmetre informació realista, però també esperançadora. Avui més que mai, el diagnòstic de càncer no és sinònim de falta d’opcions. 

I a més, conviure amb la malaltia tot i haver-la superada no és fàcil. Com es pot reduir l’impacte de les seqüeles físiques, psicològiques i socials, i afavorir la reintegració dels pacients en la vida quotidiana i laboral?

IRENE: L’abordatge del càncer no acaba quan finalitza el tractament. És fonamental treballar la rehabilitació física, el suport psicològic i l’acompanyament social i laboral. Moltes persones poden experimentar cansament, falta de concentració, ansietat, por de la recaiguda o dificultats per reincorporar-se a la feina. Per això és clau un enfocament multidisciplinari que inclogui oncòlegs, psicòlegs, fisioterapeutes i treballadors socials. El nostre objectiu no és només augmentar la supervivència, sinó també preservar la qualitat de vida i facilitar que les persones recuperin el seu projecte vital amb el màxim benestar possible.