La malaltia del fetge gras és la malaltia hepàtica més prevalent al món. Però està infradiagnosticada. Es calcula que afecta 1 de cada 3 adults i el 10 % de la població infantil, encara que la majoria no ho sap. La malaltia, a més, és silenciosa: la majoria de les persones que la pateixen no experimenten símptomes en les fases primerenques. 

La incidència de la malaltia del fetge gras s’ha duplicat des del 1990 i no deixa de créixer. Les causes d’aquest augment són variades, però estan directament relacionades amb el sedentarisme, el consum d’alcohol i una dieta deficient, amb abundància de sucres i aliments ultraprocessats. Encara que hi ha moltes dificultats per tenir un mètode de diagnòstic eficaç i desenvolupar tractaments farmacològics específics, aquests últims anys s’han produït avenços importants.

El 8 de febrer, el Debat CaixaResearch ens va permetre apropar-nos a la feina de 3 investigadors de la nostra xarxa que treballen en la malaltia del fetge gras: 

• El doctor Antonio Zorzano, director del laboratori de Malalties Metabòliques Complexes i Mitocòndries de l’Institut de Recerca Biomèdica (IRB Barcelona), coordinador de programa a CIBERDEM i catedràtic de la Universitat de Barcelona, lidera la cerca de biomarcadors de fetge gras que permetin diagnosticar la malaltia de manera no invasiva.
• El doctor David Martínez Selva, investigador principal del grup de Diabetis i Metabolisme del Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), dirigeix un equip que ha aconseguit identificar dues proteïnes que, en combinació amb un algoritme matemàtic, poden ser utilitzades com a biomarcador no invasiu per predir el desenvolupament i la progressió de les diferents etapes de la malaltia.
• El doctor Jeffrey V. Lazarus, cap del grup de Recerca de Sistemes de Salut a l’Institut de Salut Global de Barcelona (ISGlobal) i professor associat de la Universitat de Barcelona, ha estat vicepresident d’EASL International Liver Foundation, la principal plataforma europea per als professionals relacionats amb els trastorns hepàtics.

Aquestes són les idees principals que els tres experts van abordar en el debat:

Una malaltia silenciosa

Què és la malaltia del fetge gras?

«És el trastorn hepàtic més comú al món: més d’un de cada tres adults a escala global i un de cada quatre a Espanya el pateix. Fins ara es coneixia com a malaltia del fetge gras no alcohòlic, però aquest nom no reflectia bé la disfunció metabòlica que es produeix en la malaltia, per la qual cosa l’any passat es va rebatejar com a malaltia hepàtica esteatòsica associada a disfunció metabòlica.» — Jeffrey V. Lazarus.

«Una de les funcions del fetge és el processament i l’alliberació de la glucosa. L’alteració d’aquestes funcions fa que el fetge produeixi greix i que aquest greix s’acumuli a les seves cèl·lules, els hepatòcits. Les persones que pateixen obesitat i diabetis tenen més probabilitats de patir la malaltia del fetge gras.» — David Martínez Selva.

«El fetge no és el lloc adequat per acumular greix. Si és així, es generen una sèrie de processos patològics que acaben causant diferents problemes. Per això definim diverses fases en la malaltia: una en què només hi ha acumulació de greix (anomenada esteatosi), una altra en què apareix inflamació (anomenada esteatohepatitis) i una tercera en què hi ha danys addicionals en l’estructura del fetge i apareixen els trastorns més greus, com la cirrosi o fins i tot el càncer hepàtic.» — Antonio Zorzano.

Quins són els seus símptomes? Com es manifesta?

«La malaltia del fetge gras es desenvolupa al llarg de molt temps. Les primeres fases poden durar dècades i no han de produir necessàriament símptomes externs. És el que passa amb la diabetis, una malaltia a la qual està molt lligada: a Europa, només un de cada dos pacients amb diabetis de tipus 2 sap que la pateix. La malaltia del fetge gras és silent.» «Sí que hi pot haver alguns indicis d’alteracions en les anàlisis de sang, com ara nivells d’aminotransferasa o transaminases elevats. Hi ha índexs que tenen en compte els nivells de triglicèrids, els nivells de colesterol o les concentracions de glucosa, que serveixen per tenir una idea, una sospita que es pot patir la malaltia, però no serveixen com a diagnòstic segur.» — Antonio Zorzano.

Les dificultats de prevenir i diagnosticar una malaltia sense símptomes

Com es diagnostica una malaltia silent?

«Aquesta malaltia es coneix com la malaltia assassina silenciosa. Té una progressió molt gradual i la majoria dels pacients no noten els símptomes, amb la qual cosa les persones no són conscients que pateixen aquesta malaltia. Durant els últims anys s’han desenvolupat tècniques per millorar-ne el diagnòstic, tècniques basades en imatge, en biomarcadors no invasius i en biòpsies.» «Una de les línies d’investigació en què estem treballant és el desenvolupament d’un biomarcador no invasiu. Hem detectat tres proteïnes a la sang que varien segons l’estat de la malaltia. Ho hem provat amb ratolins i ara hem rebut finançament del programa CaixaImpulse Innovació de la Fundació ”la Caixa” per validar-lo en humans.» — David Martínez Selva.

«Les eines que actualment tenen a disposició els sanitaris són útils, però hi ha complexitats importants. Per exemple, la diabetis de tipus 2 es diagnostica de manera senzilla en 10 minuts. Però el mètode més efectiu de diagnosticar la malaltia del fetge gras continua sent la biòpsia, que és molt invasiva. Per això és tan important la cerca de biomarcadors no invasius.» — Antonio Zorzano.

«Clínicament, l’enfocament és avui en el diagnòstic no invasiu. Una de les eines més habituals és l’índex FIB-4, que mesura l’activitat d’ALT i AST (dos tipus d’enzims presents en el fetge), i el recompte de les plaquetes. Això ajuda a rebaixar el nombre de persones que cal diagnosticar després amb biomarcadors sanguinis o mitjançant l’elastografia de transició, una prova de diagnòstic per imatge.» — Jeffrey V. Lazarus.

És possible prevenir la malaltia entre infants i adults?

«La prevenció és absolutament possible. Implica adoptar estils de vida més saludables, amb una dieta equilibrada com la mediterrània, baixa en greixos saturats i sucres. El problema és que hi ha determinants comercials i socials que dificulten aquest canvi d’estil de vida. No tothom té els recursos necessaris per menjar millor o fer exercici.» — Jeffrey V. Lazarus.

«La combinació d’exercici i dieta és molt important, funciona millor que dieta o exercici per separat. En estudis que s’han dut a terme en models animals hem aconseguit revertir estats no gaire avançats de la malaltia amb canvis en la dieta i en l’activitat física. Els resultats són espectaculars, tot i que és cert que són en ratolins i no en models humans.» — Antonio Zorzano.

Tractaments: hàbits saludables i avenços prometedors en farmacologia

Una vegada diagnosticada la malaltia, és eficaç canviar d’hàbits?

«En estats primerencs de la malaltia és possible revertir-la amb un canvi d’hàbits, però per fer-ho es necessita suport. No n’hi ha prou amb dir: “cal fer més exercici”. S’ha de facilitar l’accés a una dieta saludable i al temps necessari per poder fer esport.» — Jeffrey V. Lazarus.

«Des del punt de vista de la dieta i la nutrició, és important saber quins productes tenen un excés de sucres. Pots comprar un iogurt desnatat, amb 0 % de greix, però resulta que té quatre cullerades de sucre. Moltes vegades, la gent no és conscient de l’excés de sucres que està ingerint.» — David Martínez Selva.

«Un dels problemes principals que promouen el desenvolupament d’aquesta malaltia és l’aparició de resistència a la insulina. Aquesta hormona, que per a nosaltres és importantíssima perquè ens permet sintetitzar components, és incapaç de funcionar com ho hauria de fer. Així, tot el que ens condueixi a empitjorar la resistència a la insulina ens anirà molt malament per a la malaltia del fetge gras.» «Per exemple, tenir una dieta molt rica en sucre indueix a la resistència a la insulina i és una porta oberta a començar a acumular greix al fetge. La dieta i l’activitat física tenen un paper molt important en el desenvolupament de la malaltia. Canviar d’hàbits per ser més saludables ens ajudarà molt a reduir el cúmul de greix.» — Antonio Zorzano.

Quins esports i aliments són més beneficiosos?

«Sabem que tant l’exercici aeròbic com l’exercici de resistència produeixen una disminució en els triglicèrids hepàtics. Si parlem de caminar, cal fer-ho 45 minuts al dia, els famosos 8.000 o 10.000 passos. Pel que fa a la dieta, no sols és important la qualitat, aliments amb menys greixos i menys sucres, sinó també la quantitat, mirar de menjar menys.» — Antonio Zorzano.

Hi ha algun tractament comercialitzat o en desenvolupament?

«No hi ha teràpies farmacològiques aprovades específicament per a l’esteatohepatitis. N’hi ha una que està estudiant l’Administració d’Aliments i Medicaments dels Estats Units (FDA) i que sembla que dona molt bons resultats. Això no vol dir que no hi puguem fer res. Per exemple, hi ha medicaments per a diabetis que ajuden.» — Jeffrey V. Lazarus.

«Una de les nostres línies de recerca també és el desenvolupament de noves teràpies. És una malaltia en què hi ha diferents processos biològics implicats: una fase en què s’acumula greix, una altra en què hi ha una inflamació amb un dany hepàtic i, finalment, l’aparició de fibrosi i cirrosi. La teràpia farmacològica ha d’anar dirigida a aquests tres processos, per això és tan complicada. A més, una vegada el fetge és cirròtic, la solució amb medicaments ja és impossible.» — David Martínez Selva.

«Cal generar fàrmacs que puguin ser útils en tota la progressió de la malaltia. També s’hauria de plantejar la possible utilització de compostos en combinació. En el nostre cas, gràcies al suport de la Fundació ”la Caixa”, estem testant una sèrie de molècules que poden ser útils per tractar la malaltia.» — Antonio Zorzano.

Salut pública: cap a una estratègia integral davant la malaltia

Tindria sentit un programa de cribratge per a la detecció precoç?

«Al meu parer, s’hauria de fer el cribratge de detecció precoç de qualsevol malaltia, si és tècnicament possible. L’ideal seria que es fes un cribratge de la malaltia del fetge gras sobre tota la població. Però la resposta de si seria factible ja entra en un terreny econòmic i polític.» — David Martínez Selva.

«No veig factible dur a terme un cribratge sobre la població general perquè tampoc no s’està fent amb altres malalties que són molt prevalents, com la diabetis de tipus 2, que afecta el 13 % de la població a Espanya. El que sí que es pot fer és establir un protocol en el sistema de salut pública per cridar l’atenció sobre la malaltia si es detecten alguns senyals, com per exemple un augment de pes.» — Antonio Zorzano.

«En certs grups de població, amb diabetis de tipus 2 ja diagnosticats o amb obesitat, sí que crec que es podria fer un cribratge i ho veig factible. És gent que probablement acabarà arribant al sistema de salut amb un problema cardiometabòlic. Actuar de manera precoç pot ajudar a canviar hàbits i a prevenir el desenvolupament de les fases més greus de la malaltia.» — Jeffrey V. Lazarus.

S’han aportar més recursos a la recerca de la malaltia hepàtica esteatòsica associada a disfunció metabòlica?

«El que realment cal és incorporar tot el talent que hi ha al món a centres de recerca en malalties metabòliques. Hi ha molts centres de recerca rellevants que treballen sobre un altre tipus d’alteracions, com les malalties cardiovasculars o el càncer. Però no n’hi ha cap de centrat en les malalties metabòliques.» — Antonio Zorzano.

«Cal col·laborar més per investigar, per desenvolupar models de cura millors, per avançar en el diagnòstic no invasiu i en els tractaments.» — Jeffrey V. Lazarus.

És important dissenyar i aplicar una estratègia nacional com les que hi ha d’altres patologies?

«És important. Crec que aviat veurem la presentació d’una estratègia integral del fetge. Espanya serà un dels primers països a tenir una estratègia així.» — Jeffrey V. Lazarus.

«És important que hi hagi una estratègia nacional de divulgació i prevenció, i disposem de les eines adequades per fer-ho. Tenim l’Instituto de Salud Carlos III i un conjunt de centres virtuals que es dediquen a malalties hepàtiques o malalties relacionades amb diabetis que poden respondre a aquesta necessitat.» — Antonio Zorzano.

Quina especialitat clínica hauria de liderar l’estratègia nacional per afrontar aquesta malaltia?

«Caldria distingir entre qui ho ha de fer i que ho farà. Perquè no crec que l’atenció primària ho pugui fer. És una malaltia del fetge i per això els hepatòlegs en lideren el tractament, però en col·laboració amb endocrinòlegs, especialistes en obesitat, especialistes en nutrició, dietistes clínics i, òbviament, atenció primària. No resoldrem aquesta malaltia només des de l’hepatologia.» — Jeffrey V. Lazarus.

«L’atenció primària porta la gran majoria dels casos de diabetis de tipus 2, per la qual cosa crec que aquest hauria de ser el canal fonamental per dur a terme la tasca de prevenció i de detecció de la malaltia en les primeres fases.» — Antonio Zorzano.