El trasplantament d’òrgans i teixits és, sens dubte, un dels grans assoliments de la medicina moderna. No tan sols ha salvat centenars de milers de vides en les últimes dècades, sinó que també ha transformat radicalment el dia a dia de moltes persones ja que les ha alliberat de tractaments llargs, invasius i esgotadors —com la diàlisi o la connexió permanent a una màquina d’oxigen en casos de malalties pulmonars avançades—, cosa que els ha permès recuperar l’autonomia i reprendre una vida activa i de més qualitat.

El 2023 es van fer 172.000 trasplantaments al món, segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS). Tot i que aquesta xifra és admirable, encara estem molt lluny de cobrir la demanda global: 2 milions de trasplantaments a l’any.

Els trasplantaments tenen una història llarga i apassionant. El primer cas reeixit al món es va fer el 1954 als Estats Units: un trasplantament de ronyó entre germans bessons. A Espanya, el primer va tenir lloc el 1965 i, des d’aleshores, el país s’ha consolidat com un referent internacional en aquesta àrea. Només el 2024 es van fer 6.464 trasplantaments, que van ser possibles gràcies a la generositat de 2.562 donants morts i 404 donants vius. Aquestes xifres situen el nostre país al capdavant tant en donacions com en nombre d’intervencions. Però, quins són els reptes que encara hem d’afrontar per continuar avançant, tant a escala nacional com global? Com podem ampliar l’accés al trasplantament per cobrir les necessitats de tots els pacients?

Des del punt de vista mèdic, un dels desafiaments més grans continua sent evitar el rebuig de l’òrgan per part del sistema immunològic del receptor. A aquesta dificultat se suma una barrera igualment crítica: l’escassetat d’òrgans. Només el 2023, més de 100.000 persones a Europa van estar en llista d’espera per rebre un trasplantament, però menys de la meitat van aconseguir d’accedir-hi. Aquesta situació es podria agreujar els anys vinents a causa de l’envelliment de la població i de l’augment de malalties cròniques no transmissibles, moltes de les quals acaben requerint un trasplantament. És el cas, per exemple, de la malaltia renal crònica, per a la qual el trasplantament renal és una opció de tractament i que, segons les estimacions, el 2040 es podria convertir en la cinquena causa de mort al món.

Davant d’aquests desafiaments, la ciència avança en múltiples direccions: des del desenvolupament de teràpies immunosupressores més eficaces i amb menys efectes adversos, fins a la investigació en xenotrasplants —que utilitzen òrgans d’animals modificats genèticament— o en òrgans bioartificials fabricats en laboratori. Fins i tot es treballa per millorar la logística i augmentar la disponibilitat d’òrgans optimitzant tot el procés de donació i trasplantament.

El 8 de maig, el Debat CaixaResearch va aprofundir en tots aquests reptes i oportunitats, i també en els últims avenços en el camp dels trasplantaments, amb quatre investigadors destacats:

• Beatriz Domínguez-Gil González, directora general de l’Organització Nacional de Trasplantaments (ONT), organisme dependent del Ministeri de Sanitat que coordina i organitza l’activitat de donació i trasplantament d’òrgans, teixits i cèl·lules.
• Oriol Bestard Matamoros, cap del servei de Nefrologia i Trasplantament Renal de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH), líder del grup de recerca en Nefrologia i Trasplantament Renal del Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR) i professor associat de Medicina a la Universitat Autònoma de Barcelona.
• Xabier Aranguren López, investigador principal del grup de Generació d’Òrgans in vivo mitjançant Cèl·lules Mare del Centre d’Investigació Mèdica Aplicada (CIMA), de la Universitat de Navarra. Entre altres coses, estudia la generació d’òrgans humans en porcs mitjançant tècniques genètiques.
• Concepción Gómez Gavara, cirurgiana del Servei de Cirurgia Hepatobiliopancreàtica i Trasplantaments de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH) i investigadora del Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR). Treballa, entre altres projectes, en el de Livercolor, que utilitza intel·ligència artificial per millorar la selecció de fetges trasplantables.

La trobada va ser moderada per Núria Jar, periodista especialitzada en ciència, salut i informació internacional.

Aquestes són les conclusions principals abordades durant el debat. Ens acompanyes a conèixer-les?

 

El sistema de donació i trasplantaments a Espanya

 

Per què l’anomenat model espanyol de donació i trasplantament d’òrgans té tant d’èxit?

«Som un país molt solidari, una societat disposada a ajudar, però només amb això no n’hi ha prou perquè siguem líders en la donació d’òrgans. Una de les claus de l’èxit és el Sistema Nacional de Salut, públic i de caràcter universal. A més, hem de parlar del factor organitzatiu, el nostre model de donació i trasplantaments, que permet que una persona que està disposada a donar després de la seva mort es transformi en un donant real». – Beatriz Domínguez-Gil González

«Hi ha poques persones que morin podent ser donants. Per poder-ho ser després de morir cal morir en unes condicions molt concretes, a la unitat de cures intensives, habitualment connectat a ventilació mecànica i sense contraindicacions mèdiques per a la donació. Només entre un 1 i un 2 % de les persones que moren en un hospital ho fan en aquestes circumstàncies». – Beatriz Domínguez-Gil González

«El nostre sistema està dissenyat per identificar de manera sistemàtica les persones que moren en aquestes circumstàncies úniques, fer una aproximació molt professional a una família en dol i aconseguir que les diferents fases del procés de donació es duguin a terme de la manera més impecable possible. El nostre model gira a l’entorn del coordinador de trasplantaments dels hospitals i de la coordinació suprahospitalària de l’Organització Nacional de Trasplantaments i les Coordinacions Autonòmiques. És un model organitzatiu que ens permet que la solidaritat de la ciutadania es transformi en la realitat de la donació i el trasplantament». – Beatriz Domínguez-Gil González

 

A partir de quina edat i fins a quina edat es poden donar òrgans?

«En principi, no hi ha cap edat límit per donar, ja que es fa una avaluació individualitzada de les característiques de cada donant. És cert que amb l’edat es produeixen canvis relacionats amb l’envelliment en els òrgans, per la qual cosa a una edat més avançada és cada vegada més difícil ser donant cardíac o de pàncrees, per exemple. Tot i així, els equips trasplantadors han après a trasplantar amb èxit òrgans de gran complexitat, procedents de persones d’edat molt avançada». – Beatriz Domínguez-Gil González

«Hi ha molt poques contraindicacions absolutes per donar òrgans. Només passa en casos de donants amb tumors metastàtics, tumors extraordinàriament agressius o determinades infeccions». – Beatriz Domínguez-Gil González

 

Qui té prioritat a l’hora de rebre un òrgan?

«Hi ha una gran desproporció entre els pacients que necessiten un trasplantament i els òrgans disponibles, per això tots els sistemes de trasplantament disposen de sistemes d’assignació d’òrgans que tenen en compte el component mèdic i garanteixen un accés equitatiu». – Beatriz Domínguez-Gil González

«A Espanya hi ha un model mixt d’assignació d’òrgans, d’una banda nacional, i de l’altra regional i local. En l’àmbit nacional hi ha una assignació d’òrgans per a pacients en situació crítica amb un risc molt elevat de morir en un curt espai de temps; en el moment en què apareix un donant compatible, aquest òrgan s’assigna a aquest pacient. També tenen prioritat els pacients difícils de trasplantar, pacients que el més habitual és que rebutgin la majoria d’òrgans disponibles; en el moment en què es troba el donant idoni per a aquest receptor, se li dona prioritat sobre tots els altres. Finalment, en l’àmbit nacional també es prioritzen els infants perquè són molt difícils de trasplantar, i els pacients que necessiten trasplantaments combinats». – Beatriz Domínguez-Gil González

«Per sota d’aquests pacients que tenen prioritat, es fa una assignació regional i local amb l’objectiu de disminuir els temps d’isquèmia [el període en què s’interromp el subministrament de sang, oxigen i nutrients a un òrgan o teixit] i disminuir els costos de transport d’òrgans. Aquesta assignació regional i local també segueix un criteri clínic, és a dir, es prioritza el pacient que està en una situació més precària i amb més risc de mort». – Beatriz Domínguez-Gil González

 

 

Els reptes mèdics de la donació

 

Quina és la dificultat de seleccionar els òrgans realment òptims per al trasplantament?

«La manera habitual d’avaluar un òrgan és a través de les seves característiques morfològiques. Per exemple, sabem que els fetges que acumulen més greix tenen tendència a ser més grocs i amb vores més arrodonides i sabem que els fetges que tenen més d’un 30 % de greix acumulat poden fallar. La manera objectiva d’avaluar-ho és mitjançant una biòpsia hepàtica, és a dir, prendre una petita mostra del fetge i analitzar-la sota el microscopi». – Concepción Gómez Gavara

«Moltes vegades aquest procediment no està disponible, necessitem rapidesa i hem de treballar contra rellotge. En aquest cas, la manera que tenim de valorar aquests òrgans és mitjançant l’opinió de la persona que avalua el fetge (el cirurgià), cosa que de vegades ens pot portar a descartar òrgans que podrien ser vàlids per a la donació. Per això, des del 2018 hem desenvolupat el projecte Livercolor amb l’objectiu d’entrenar un algoritme d’intel·ligència artificial (IA) que, basant-se en una imatge, ens pugui donar una resposta objectiva en qüestió de segons sobre un fetge per avaluar si és apte per al trasplantament». – Concepción Gómez Gavara

«Gràcies al suport de la convocatòria CaixaImpulse Innovació de la Fundació ”la Caixa” aquest projecte ja és una realitat. Hem creat una aplicació per fer fotos dels casos dels hospitals que col·laboren amb nosaltres. Els resultats obtinguts són molt més precisos que mitjançant el mètode estàndard d’avaluació. Tot i així, la decisió final sempre serà del professional, és a dir, aquestes eines d’intel·ligència artificial són un suport». – Concepción Gómez Gavara

 

A més del fetge, es podria fer servir aquest mètode d’IA per a altres òrgans?

«És necessari entrenar l’algoritme amb moltes dades perquè els resultats tinguin una precisió molt alta. Creiem que a finals del 2026 disposarem ja de 1.000 casos, cosa que probablement serà suficient per començar a utilitzar-lo en clínica. Vam començar amb el fetge, però també hem començat a desenvolupar-lo per a ronyons. Es tracta d’entrenar algoritmes per analitzar imatges macroscòpiques, per la qual cosa en principi pot ser extensible a qualsevol òrgan». – Concepción Gómez Gavara

 

Quines estratègies se segueixen per evitar el rebuig de l’òrgan trasplantat?

«Avui som capaços de diferenciar els pacients susceptibles de desenvolupar rebuig de manera bastant precisa si tenen alguna condició prèvia que pugui causar aquest rebuig, i som capaços de generar una resposta immunològica precisa perquè no es produeixi el rebuig. No obstant això, hi ha un altre gran grup de pacients que identifiquem relativament malament perquè no presenten condicions prèvies que puguin indicar un rebuig». – Oriol Bestard Matamoros

«Una de les grans línies d’investigació en trasplantaments a escala mundial està orientada a identificar millor el risc immunològic de cada pacient per dissenyar bé els tractaments que suprimeixen la resposta del seu sistema immunològic a l’òrgan. S’estan estudiant des de les diferències genètiques entre donant i receptor, fins a l’activació dels limfòcits, que són les cèl·lules que poden causar el rebuig. Hi ha tota una línia d’investigació molt activa, però que encara no hem estat capaços d’incorporar a la pràctica clínica». – Oriol Bestard Matamoros 

 

Quins riscos comporta la medicació immunosupressora?

«Avui, la gran majoria de pacients reben exactament la mateixa quantitat de tractament d’immunosupressió. Hem d’aprendre a identificar els que podrien viure amb només un medicament en dosis baixes i els que necessiten combinacions diferents de fàrmacs. El tractament és el mateix per a tothom i els trasplantòlegs lluitem amb les complicacions que sorgeixin. Per exemple, el rebuig en un pacient que es trasplanti per primera vegada és del voltant del 5 o el 6 %, però el tractament d’immunosupressió que rep produeix altres efectes secundaris en el metabolisme o en el sistema cardiovascular que cal gestionar». – Oriol Bestard Matamoros

 

En quines solucions estan treballant en aquest sentit?

«Volem trobar una família de fàrmacs o alguna molècula que actuï de manera directa en el sistema immunològic i que eviti els efectes secundaris. Això potser ha d’arribar a costa de canviar una mica el paradigma amb què treballem els metges i també d’acceptar una taxa una mica més alta de rebuigs controlats. El nostre projecte, que té el suport de la convocatòria CaixaImpulse Innovació de la Fundació ”la Caixa”, aprofita la biologia molecular i el desenvolupament tecnològic a nivell proteic per crear una molècula complexa que inhibeixi el sistema immunològic de manera específica. Busquem frenar l’activació dels limfòcits T i alhora permetre que les cèl·lules reguladores mantinguin la seva activitat; és a dir, cuidar la resposta protectora del pacient mentre es controla la resposta immunològica que dona lloc al rebuig». – Oriol Bestard Matamoros

 

 

El desafiament de la falta d’òrgans

 

L’OMS diu que són necessaris 2 milions de trasplantaments per cobrir la demanda global. Estem lluny d’aquestes xifres. Quines solucions s’estan investigant?

«Hi ha tres grans estratègies. La primera és el xenotrasplantament, el trasplantament d’òrgans d’animals a humans. En aquest cas es parla sobretot del trasplantament d’òrgans del porc modificats genèticament per evitar el rebuig en els humans. La segona és la dels organoides impresos en 3D, una tecnologia que consisteix a utilitzar diferents tipus de cèl·lules i fer servir impressores 3D i biomaterials per generar estructures tridimensionals que s’assemblin als òrgans. Avui dia només es poden generar òrgans de mida molt petita, però la idea és que en un futur es puguin produir òrgans que tinguin la mida adequada i que es puguin utilitzar per al trasplantament. I la tercera estratègia és la generació directa d’òrgans humans dins d’animals utilitzant cèl·lules mare». – Xabier Aranguren López

 

Com funciona la generació directa d’òrgans humans dins d’animals?

«La nostra línia d’investigació, que té el suport de la convocatòria CaixaResearch d’Investigació de la Fundació ”la Caixa”, està orientada a generar òrgans humans dins d’animals mitjançant una tècnica anomenada complementació de blastocist. Aquesta consisteix a modificar genèticament els embrions d’un animal —en el nostre cas, un porc— perquè no puguin desenvolupar l’òrgan que ens interessa. En una fase molt primerenca del desenvolupament embrionari, es microinjecten cèl·lules mare humanes en aquest embrió. A partir d’aquí, l’animal es comença a desenvolupar, i com que no pot formar aquest òrgan per si mateix, són les cèl·lules humanes les que el generen. D’aquesta manera, podríem generar òrgans humans dins d’animals que es podrien utilitzar per a trasplantament». – Xabier Aranguren López

«És una tecnologia molt complexa. Hi ha molts obstacles per superar. Una de les grans limitacions és que les cèl·lules humanes tenen una capacitat d’integració en els embrions animals molt baixa. Quan ho puguem resoldre, podrem començar a parlar de generar òrgans humans en animals com el porc. És difícil calcular el temps, però s’han fet molts avenços en els últims anys i podria ser que en els 5 o 10 anys vinents es comencessin a generar òrgans humans en animals». – Xabier Aranguren López

 

Els reptes del futur

 

Què cal per millorar encara més la feina que s’està fent en relació amb la donació i els trasplantaments?

«Si parlem de la pràctica assistencial, el repte humà és cada vegada més important. Hi ha un creixement exponencial dels trasplantaments, però els equips són gairebé els mateixos que els de fa 10 anys. A més, tenim un repte molt important de relleu generacional. El trasplantament ha passat de ser una activitat clínicament molt atractiva per als professionals sanitaris a transformar-se en una teràpia tan normal que sembla que ha perdut atractiu professional». – Beatriz Domínguez-Gil González

«Des del punt de vista de la recerca hi ha diversos reptes. Un és el canvi del perfil del donant, ja que som un país molt longeu en què la mortalitat en persones joves per causes evitables és reduïda. Així, la majoria de donants són grans i hem d’aconseguir que aquests òrgans funcionin adequadament en els receptors. Un altre desafiament és millorar l’anomenada donació en asistòlia, que consisteix a preservar i validar òrgans donats per persones que moren per una parada cardiorespiratòria, òrgans que pateixen per la falta de flux sanguini i oxigen». – Beatriz Domínguez-Gil González

«Un altre punt de millora seria potenciar més la donació en viu. Tenim una gran quantitat de donants i no deixa de créixer, però falta conscienciar sobre la importància de la donació en viu, per exemple, d’un ronyó, que és la que té una millor taxa de supervivència. A més, seria important millorar la taxa de longevitat dels òrgans perquè els pacients no necessitessin un altre trasplantament al cap d’un temps. Per això, com ja hem dit, hem d’entendre millor el funcionament de la immunosupressió i també per què hi ha pacients que sembla que necessiten molt menys tractament que d’altres». – Oriol Bestard Matamoros

«La inclusió de les noves tecnologies ens pot ajudar que els trasplantaments tornin a ser professionalment atractius. Projectes com Livercolor marquen per on va el camí. Els metges ens volem basar en les noves tecnologies per prendre decisions més segures i més precises. Crec que això serà clau per assegurar el relleu generacional». – Concepción Gómez Gavara

«A més d’augmentar el nombre de donacions de persones vives, també és important millorar la preservació dels òrgans per ajudar a disminuir les llistes». – Xabier Aranguren López

 

Com ha millorat la donació en asistòlia?

«Els primers trasplantaments fets a partir de persones mortes, a la dècada dels seixanta, es van fer amb òrgans de persones que havien mort per parada cardiorespiratòria. Els resultats eren desastrosos i la donació en asistòlia va passar a la història. Va ser llavors quan la donació en mort encefàlica —una condició que permet mantenir artificialment la funció dels òrgans després de la mort cerebral del pacient— es va consolidar com la via principal per a l’obtenció d’òrgans. Tanmateix, a partir dels anys noranta es va recuperar l’interès per la donació en asistòlia, ja que es va considerar que era una via amb un gran potencial per augmentar la disponibilitat d’òrgans i reduir les llistes d’espera. Actualment, només 26 països a tot el món tenen programes de donació en asistòlia. Espanya és el país del món que té la taxa més alta de donants d’aquest tipus i és l’únic que ha aconseguit trasplantar tota mena d’òrgans d’aquests donants. L’any passat, de fet, hi va haver per primera vegada més donants en asistòlia que donants en mort encefàlica». – Beatriz Domínguez-Gil González

«Si a Espanya hem aconseguit trasplantar tota mena d’òrgans d’aquests donants ha estat gràcies a estratègies de preservació molt específiques, particularment una que s’anomena perfusió regional normotèrmica, que es va descobrir aquí a la dècada dels noranta. Per això és important parlar d’aquest tipus de donació i de totes les possibilitats de recerca que comporta en l’àmbit de la preservació i la validació d’òrgans». – Beatriz Domínguez-Gil González

 

Els grans debats a l’entorn dels trasplantaments

 

En els últims anys hem vist, per exemple, el naixement del primer nadó gestat en un úter trasplantat. Quins dilemes plantegen aquest tipus d’avenços?

«Estem acostumats a plantejar el trasplantament com una cosa vàlida per a òrgans vitals per a la supervivència. Aquest altre tipus de trasplantaments plantegen dilemes econòmics, centrats en si el sistema públic els ha de costejar o no, i dilemes ètics, com per exemple quina necessitat pot arribar a tenir una persona de tenir un fill. Tots tenen pros i contres. Tot i així, crec que no és just comparar aquests dos tipus de trasplantaments, no és just posar-los a la mateixa balança». – Oriol Bestard Matamoros

 

«Quan es duen a terme innovacions molt disruptives sempre es passa per un període de rebuig. Quan Cristiaan Barnard va fer el primer trasplantament cardíac i els pacients morien en qüestió de dies, se li va plantejar l’ètica del que estava fent. Avui mantenim una certa cautela pel que fa al trasplantament d’úter, però potser d’aquí a deu anys ho haurem normalitzat. Tot i així, hauríem de pensar que l’esterilitat està reconeguda com a malaltia, per la qual cosa la qüestió que cal debatre és la proporcionalitat de les mesures que s’han d’adoptar per tractar aquesta malaltia». – Beatriz Domínguez-Gil González

«Un altre tema és què suposa el trasplantament d’úter actualment. Es fa amb una donant viva que s’ha de sotmetre a una histerectomia molt agressiva. D’altra banda, la receptora se sotmet a una teràpia immunosupressora, la qual cosa significa que, si finalment es produeix la gestació, el fetus es desenvoluparà en un context d’immunosupressió. Finalment, la receptora s’ha de sotmetre a una nova extracció de l’úter un cop ha complert la funció. Així doncs, la pregunta crec que ha de ser si això és proporcionat al que intentem resoldre. Crec que moltes d’aquestes qüestions s’aniran entenent amb el temps i avui no és fàcil decantar-se per un sí o un no». – Beatriz Domínguez-Gil González

 

Quins dilemes planteja fer que creixin òrgans humans dins d’altres animals?

«Totes les coses noves que apareixen en medicina generen una mica de rebuig al principi. En el cas de la generació d’òrgans humans en porcs amb cèl·lules mare, parlem de generar uns organismes que són porcs, però també parcialment humans. A més, les cèl·lules mare humanes sempre poden anar a altres regions que no ens interessen, com el cervell, i tenir un porc amb una part del cervell humana seria una cosa èticament molt controvertida. El que hem de fer és explicar bé què estem fent i com ho estem fent. Si en el moment que es fan els primers assajos clínics aquests òrgans funcionen i aconsegueixen salvar vides, crec que a poc a poc s’aniran veient com una cosa més normal». – Xabier Aranguren López

 

I l’ús de la intel·ligència artificial en medicina planteja reticències?

«Els que l’accepten millor són els pacients, que sempre són molt més oberts que els professionals a l’hora de considerar les noves tecnologies. És veritat que en professionals amb molta experiència pot generar conflictes el fet que una eina els digui una cosa diferent de la que ells consideren, però la realitat és que els algoritmes han d’estar entrenats amb tantes dades que és impossible pensar que en la nostra vida professional puguem aconseguir valorar tants casos». – Concepción Gómez Gavara