La tuberculosi és una de les malalties infeccioses més antigues de la humanitat i la que ha causat més morts al llarg de la història. Només en els últims dos-cents anys s’ha cobrat la vida de més de mil milions de persones i avui en dia continua sent la malaltia infecciosa més letal.

Per abordar aquest gran repte de salut global s’està avançant cada dia més en la prevenció, el diagnòstic i el tractament de la tuberculosi. L’única vacuna disponible per a la malaltia es va desenvolupar el 1921, però actualment hi ha 14 nous candidats vacunals en fase de desenvolupament clínic i que avancen perquè es puguin posar a prova en humans.

El camí cap a l’erradicació de la tuberculosi s’enfronta a reptes socials, econòmics i científics, però també hi ha avenços prometedors que són una esperança per al futur. El 29 de març, en un nou Debat CaixaResearch, vam aprofundir en la realitat de la tuberculosi amb tres experts: Pere-Joan Cardona (Hospital Germans Trias i Pujol), Iñaki Comas (Institut de Biomedicina de València, IBV-CSIC) i Alberto García-Basteiro (Institut de Salut Global de Barcelona i Centre d’Investigació en Salut de Manhiça).

A continuació repassem les idees principals que es van abordar durant el debat, moderat per Jessica Mouzo, periodista especialitzada en salut d’El País. 

Conèixer la tuberculosi

Què és la tuberculosi?

«La tuberculosi és una malaltia infecciosa causada pel bacteri Mycobacterium tuberculosis, que es transmet per l’aire i arriba als pulmons de les persones, on es poden donar diferents escenaris. Algunes persones són capaces d’eliminar la infecció, però el que acostuma a passar és que el sistema immune és capaç de contenir la infecció en una estructura anomenada granuloma. Un granuloma és com una mena de “cofre de Txernòbil” on hi ha continguda la infecció i, si el bacteri s’escapa, pot produir la malaltia.» ― Iñaki Comas.

A l’entorn del 25 % de la població mundial està infectada, però no desenvolupa la malaltia. Per què? 

«Desenvolupar la tuberculosi una vegada la persona està infectada depèn de múltiples factors i té molt a veure amb les interaccions amb el sistema immune. Tots els determinants que afecten el nostre sistema immunitari poden augmentar el risc que la infecció progressi a malaltia. Sabem que prop del 5-10 % de les persones infectades desenvoluparan la malaltia al llarg de la seva vida, principalment en els 2 primers anys després de la infecció. Alguns dels factors de risc coneguts són el virus de la immunodeficiència humana (VIH), la diabetis, l’alcoholisme, el tabac o els fàrmacs immunosupressors, que s’administren, per exemple, a pacients oncològics o a les persones que reben un transplantament. Tots aquests factors afecten el sistema immune. De tota manera, en alguns casos la malaltia es desenvolupa sense cap trastorn aparent de la immunitat.» ― Alberto García-Basteiro.

«Per desenvolupar la malaltia pròpiament dita, el bacteri també s’ha de traslladar al pulmó superior, que és una zona una mica més vulnerable. En gairebé la meitat dels casos no tenim un coneixement precís dels factors exactes que fan que es desenvolupi la malaltia. El que sí que sabem és que la malnutrició és el factor immunodepressor més important que hi ha.» ― Pere-Joan Cardona.

La tuberculosi es transmet amb facilitat? Quins factors influeixen en la seva propagació? 

«Clàssicament es deia que per mantenir la tuberculosi circulant caldria que cada malalt infectés unes 10 persones, perquè d’aquestes 10 persones una desenvoluparia un nou cas de tuberculosi. Però la realitat és més complexa. S’ha observat per exemple que algunes persones emeten aerosols —petites gotetes suspeses a l’aire que contenen el bacteri— amb una capacitat infectiva més alta. També hi influeix la capacitat de disseminació social que té un malalt, de traslladar-se a diferents escenaris i poder infectar més o menys persones.» ― Pere-Joan Cardona.

«També depèn força del context i del país on es mesuri. Hi ha estudis als Països Baixos que diuen que cada persona infectada genera menys d’un cas nou, mentre que, en països de l’Àfrica subsahariana o del Sud-est asiàtic, altres estudis diuen que podria donar lloc a tres o quatre casos nous. Depèn de molts factors i és molt complex de fer-ne una estimació.» ― Alberto García-Basteiro.

La tuberculosi al món

Com es distribueix la tuberculosi a escala global? 

«El 85 % dels casos a escala mundial s’acumulen en 20 països. La majoria són a l’Índia, Indonèsia, les Filipines, Sud-àfrica i Moçambic. Tanmateix, la globalització i les desigualtats socials faciliten que s’expandeixi a altres regions.» ― Pere-Joan Cardona.

«La tuberculosi és una malaltia molt associada a la pobresa, per la qual cosa les regions amb menys desenvolupament socioeconòmic, regions més empobrides, tenen indicadors de tuberculosi més elevats. L’Índia en registra molts casos en termes absoluts perquè té molta població, però en casos per habitants la classificació l’encapçalen el Sud-est asiàtic i l’Àfrica subsahariana.» ― Alberto García-Basteiro. 

«Els factors que determinen la distribució de la tuberculosi varien segons el context de cada país. A Moçambic, per exemple, el VIH exerceix un paper crucial en la seva propagació; en altres llocs pot ser la multiresistència, en d’altres la diabetis… I, d’altra banda, sempre hi ha un tema en comú, l’estat socioeconòmic, la capacitat del sistema sociosanitari. A tots els països, fins i tot en els més desenvolupats, la malaltia sorgeix quan els sistemes de salut i suport social fallen.» ― Iñaki Comas.

Hi ha diferències segons el gènere o l’edat?

«Els números ens diuen que afecta més els homes que les dones (un 65 % d’homes i un 35 % de dones). Tanmateix, no és clar que hi hagi cap factor biològic. No sabem si hi ha més proporció en els homes perquè s’exposen més a la infecció o perquè tenen una debilitat intrínseca, o bé si hi ha un retard diagnòstic en les dones. El que sí que sabem és que els infants tenen un risc molt més elevat de desenvolupar tuberculosi. En els menors de 2 a 5 anys, la probabilitat de desenvolupar-la després de la infecció és del 40 %, mentre que, a partir dels 14 anys, el risc baixa. Sembla que es deu a factors relacionats amb el desenvolupament pulmonar dels infants.» ― Pere-Joan Cardona.

Com interactua aquesta combinació de pobresa i manca de recursos amb la malaltia?

«Les persones que viuen en contextos de pobresa tenen moltes més possibilitats d’infectar-se. Viuen en condicions d’amuntegament, moltes persones en una mateixa habitació, de manera que si hi ha algú que té la malaltia és molt més fàcil que la transmeti. Una vegada infectada, una persona que viu en contextos de pobresa està molt més exposada a factors de risc que afavoreixen la progressió de la tuberculosi. En el context de l’Àfrica subsahariana, la malnutrició és el factor més important. Per tant, les persones infectades que viuen en contextos socioeconòmics baixos tenen molta més probabilitat de desenvolupar la malaltia. I, a més, tenen més dificultats per accedir a un diagnòstic precoç i complir el tractament, cosa que incrementa el risc de mortalitat. Tot aquest clúster de factors fa que en països amb menys recursos tinguem més infectats, més casos de tuberculosi i més mortalitat.» ― Alberto García-Basteiro.

«Al Brasil, un estudi recent d’ISGlobal va observar una reducció del 40 % en la incidència de tuberculosi en les famílies que rebien una petita ajuda monetària anomenada bossa família, la qual cosa evidencia l’efectivitat de la intervencions socials.» ― Alberto García-Basteiro. 

«Una cosa molt semblant es va publicar sobre el fet de donar suplements alimentaris per evitar la malnutrició. Això va reduir els casos de tuberculosi en un 50 %. Només donant un suplement alimentari o ajudes monetàries vam salvar moltes vides.» ― Iñaki Comas.

Quina és la situació a països com Espanya, on hi ha uns 4.000 casos nous a l’any?

«Als països desenvolupats, la tuberculosi acostuma a afectar especialment les grans ciutats, que tenen guetos i zones on viu gent en condicions socioeconòmiques difícils. A més, hi ha casos associats a persones que estan rebent tractaments immunosupressors. Finalment, hi pot haver brots concrets, com el que s’ha detectat recentment a Barcelona. Actualment, les eines d’epidemiologia genòmica ens estan permetent identificar les cadenes de transmissió d’una manera molt fina, cosa que fa possible actuar per reduir la incidència de la malaltia.»  ― Pere-Joan Cardona.

Els tractaments i les vacunes de la tuberculosi

De quines eines terapèutiques disposem actualment? Tenen efectes secundaris?

«El tractament per a la tuberculosi és eficaç en més del 95 % dels casos i consisteix a administrar quatre fàrmacs antibiòtics durant com a mínim sis mesos. Però aquesta llarga durada en pot dificultar el compliment, especialment en contextos socioeconòmics desafavorits i amb accés limitat a l’educació. Quan als anys vuitanta va sorgir el tractament actual, va suposar un gran avenç respecte de les teràpies prèvies, que duraven fins a 3 anys. En aquell moment es creia que a l’any 2000 s’hauria erradicat la malaltia , però no ha estat així.» ― Pere-Joan Cardona.

«Els efectes secundaris són molt baixos. El problema més gran és la resistència als fàrmacs antibiòtics d’algunes soques del bacteri, que s’ha generat per un mal ús del tractament. Això és especialment complicat si el bacteri és resistent a la rifampicina, un dels fàrmacs més efectius. Per sort, hi comença a haver altres solucions, altres tractaments nous, però el problema de la resistència hi serà sempre, ja que la capacitat de mutació que té un bacteri és extraordinària.» ― Pere-Joan Cardona.

«La bedaquilina, una d’aquestes noves drogues desenvolupades després de 30 anys de recerca, ja s’enfronta a soques resistents en només 2 anys d’ús. Aquest és un exemple ben clar d’una cursa que continuem perdent.» ― Iñaki Comas.

La tuberculosi és una de les malalties més antigues i s’ha estudiat molt. Per què encara no s’ha erradicat? 

«Com hem comentat, les multiresistències als tractaments constitueixen un tema important, que ens ha de preocupar perquè ens impedeix utilitzar els fàrmacs antibiòtics més barats i, per tant, ens redueixen l’arsenal terapèutic, però que també hem de contextualitzar. Només el 4 % dels casos de tuberculosi que hi ha al món són resistents a la rifampicina. I una de les bones notícies és que la proporció de casos que són resistents a la rifampicina els últims anys no està augmentant, amb la qual cosa, tot i que és un problema molt important —en algunes regions, com a l’Europa oriental o l’Àfrica central, entre un 30 i un 40 % dels casos són resistents a la rifampicina—, la manca de progrés actual en la contenció de la malaltia s’explica per factors més complexos.» ― Alberto García-Basteiro.

«Un altre factor important és que un de quatre casos de tuberculosi no s’arriba a diagnosticar o a notificar degudament. Cada cas sense diagnosticar continuarà expandint la malaltia. Això fa que la infecció se segueixi transmetent sense control. També cal tenir en compte la tuberculosi asimptomàtica. Són persones que mostren lesions en el teixit pulmonar que poden estar causades per una malaltia tuberculosa. Es troben bé i no van al metge, però tenen la capacitat de transmetre la malaltia. Hi ha estudis basats en modelització —no en dades empíriques— que diuen que la tuberculosi asimptomàtica pot ser responsable d’una proporció no menor de la transmissió global. Si en moltes zones del món hi ha problemes per identificar i tractar els casos simptomàtics, la situació és encara més complexa amb els asimptomàtics.» ― Alberto García-Basteiro.

«Si hem de destacar alguna cosa positiva, podem dir que hem millorat molt la capacitat de diagnòstic i els tractaments. Encara que la incidència continua sent elevada, el nombre de morts ha baixat molt des dels anys noranta. Si se segueix el tractament durant els 6 mesos, la probabilitat de cura és molt alta (i, a més, no es desenvolupen resistències). Des que es van implementar programes de diagnòstic i tractament a tot el món als anys noranta, s’estima que s’han salvat uns 10 milions de vides.» ― Iñaki Comas.

Quin és l’escenari pel que fa a les vacunes i què en podem esperar en el futur?

«La majoria de vacunes que s’administren generen anticossos a l’organisme que eliminen els patògens. El problema amb la tuberculosi és que el bacteri infecta una zona pulmonar en la qual no hi ha pràcticament anticossos i en què l’acció dels anticossos és molt limitada, cosa que dificulta desenvolupar una vacuna eficaç. Hi ha una vacuna, la BCG, que es va desenvolupar fa vint anys y que encara es fa servir. S’administra a molts països que tenen una incidència molt alta de la malaltia per evitar que es desenvolupi massivament.» ― Pere-Joan Cardona. 

«Nosaltres hem treballat en vacunes terapèutiques, com la vacuna RUTI, que s’administraran a persones ja infectades per intentar reduir el temps de tractament i donar-los una profilaxi més efectiva, per tal que no desenvolupin la malaltia. Hi ha una vacuna, la DGSK, que està desenvolupant també la Bill Gates Foundation, que ofereix un 40 % de protecció, similar o una mica inferior a oferir una aportació nutricional als contactes d’un cas.» ― Pere-Joan Cardona. 

«Estem en un moment esperançador amb el desenvolupament de noves vacunes, però hi ha factors com la millora en la nutrició que continuen tenint molta importància a l’hora de reduir la incidència de la malaltia.» ― Pere-Joan Cardona. 

«Hem avançat molt en les vacunes de la tuberculosi i crec que estem en el bon camí, però la part social de la malaltia i les esquerdes econòmiques i sanitàries del sistema encara són aquí.» ― Iñaki Comas. 

Què falta fer encara?

«Hem d’entendre que l’abordatge de la tuberculosi no pot ser exclusivament mèdic, sinó que ha de ser multisectorial. Cal que els països millorin el seu estatus socioeconòmic. Eliminar les bretxes de desigualtat en habitatge, en alimentació i en molts altres àmbits podria contribuir molt a millorar el control de la malaltia.» ― Alberto García-Basteiro.