La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas más antiguas de la humanidad y la que más muertes ha causado a lo largo de la historia. Solo en los últimos doscientos años se ha cobrado la vida de más de mil millones de personas y hoy en día sigue siendo la enfermedad infecciosa más letal. 

Para abordar este gran reto de salud global se está avanzando cada día más en su prevención, su diagnóstico y su tratamiento. La única vacuna disponible para la enfermedad fue desarrollada en 1921, pero actualmente existen 14 nuevos candidatos vacunales en fase de desarrollo clínico, avanzando hacia su prueba en humanos. 

El camino hacia la erradicación de la tuberculosis se enfrenta a desafíos sociales, económicos y científicos, pero también hay avances prometedores que ofrecen esperanza para el futuro. El pasado 26 de marzo, en un nuevo Debate CaixaResearch, profundizamos en la realidad de la tuberculosis de la mano de tres expertos: Pere-Joan Cardona (Hospital Germans Trias i Pujol), Iñaki Comas (Instituto de Biomedicina de Valencia, IBV-CSIC) y Alberto García-Basteiro (Instituto de Salud Global de Barcelona y Centro de Investigación en Salud de Manhiça). 

A continuación repasamos las principales ideas que se abordaron durante el debate, moderado por Jessica Mouzo, periodista especializada en salud de El País. 

Conocer la tuberculosis

¿Qué es la tuberculosis?

«La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, que se transmite por el aire y llega a los pulmones de las personas, donde se pueden producir diferentes escenarios. Algunas personas son capaces de eliminar la infección, sin embargo, lo que suele ocurrir es que el sistema inmune es capaz de contener la infección en una estructura llamada granuloma. Un granuloma es como una especie de “cofre de Chernobyl” donde está contenida la infección y, si la bacteria escapa, puede producir la enfermedad». ― Iñaki Comas. 

Alrededor del 25 % de la población mundial está infectada, pero no desarrolla la enfermedad. ¿Por qué? 

«Desarrollar la tuberculosis una vez que la persona está infectada depende de múltiples factores y tiene mucho que ver con las interacciones con el sistema inmune. Todos aquellos determinantes que afectan a nuestro sistema inmunitario pueden aumentar el riesgo de que la infección progrese a enfermedad. Sabemos que alrededor del 5-10 % de los infectados desarrollarán la enfermedad a lo largo de su vida, principalmente en los 2 primeros años tras la infección. Algunos de los factores de riesgo conocidos son el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la diabetes, el alcoholismo, el tabaco o los fármacos inmunosupresores, que se administran, por ejemplo, a pacientes oncológicos o a las personas que reciben un trasplante. Todos estos factores afectan al sistema inmune. De todas formas, en algunos casos la enfermedad se desarrolla sin un trastorno aparente de la inmunidad». ― Alberto García-Basteiro. 

«Para desarrollar la enfermedad propiamente dicha, la bacteria también tiene que trasladarse al pulmón superior, que es una zona un poco más vulnerable. En cerca de la mitad de los casos no tenemos un conocimiento preciso de los factores exactos que hacen que se desarrolle la enfermedad. Lo que sí sabemos es que la malnutrición es el factor inmunodepresor más importante que existe». ― Pere-Joan Cardona. 

¿La tuberculosis se transmite con facilidad? ¿Qué factores influyen en su propagación? 

«Clásicamente se decía que para mantener la tuberculosis circulando se necesitaría que cada enfermo infectara a unas 10 personas, porque de estas 10 personas una desarrollaría un nuevo caso de tuberculosis. Pero la realidad es más compleja. Se ha observado por ejemplo que algunas personas emiten aerosoles —pequeñas gotitas suspendidas en el aire que contienen la bacteria— con una capacidad infectiva más alta. También influye la capacidad de diseminación social que tiene un enfermo, de trasladarse a diferentes escenarios y poder infectar a más o menos gente». ― Pere-Joan Cardona. 

«También depende bastante del contexto y del país donde se mida. Hay estudios en Países Bajos que dicen que cada persona infectada genera menos de un caso nuevo, mientras que, en países del África subsahariana o del Sudeste Asiático, otros estudios dicen que podría dar lugar a tres o cuatro nuevos casos. Depende de muchos factores y es algo muy complejo de estimar». ― Alberto García-Basteiro. 

La tuberculosis en el mundo

¿Cómo se distribuye la tuberculosis a escala global? 

«El 85 % de los casos a escala mundial se acumulan en 20 países. La mayoría se encuentran en la India, Indonesia, Filipinas, Sudáfrica y Mozambique. Sin embargo, la globalización y las desigualdades sociales facilitan su expansión a otras regiones». ― Pere-Joan Cardona. 

«La tuberculosis es una enfermedad muy asociada a la pobreza, por lo que aquellas regiones con menor desarrollo socioeconómico, regiones más empobrecidas, tienen indicadores de tuberculosis más elevados. La India registra muchos casos en términos absolutos porque tiene mucha población, pero en casos por habitantes la clasificación la encabezan el Sudeste Asiático y el África subsahariana». ― Alberto García-Basteiro. 

«Los factores que determinan la distribución de la tuberculosis varían según el contexto de cada país. En Mozambique, por ejemplo, el VIH desempeña un papel crucial en su propagación; en otros sitios puede ser la multirresistencia, en otros la diabetes… Y después siempre hay un tema común, el estado socioeconómico, la capacidad del sistema sociosanitario. En todos los países, incluso en los más desarrollados, la enfermedad surge cuando los sistemas de salud y soporte social fallan». ― Iñaki Comas. 

¿Existen diferencias según el género o la edad? 

«Los números nos dicen que afecta más a hombres que a mujeres (un 65 % de hombres y un 35 % de mujeres). Sin embargo, no está claro que exista un factor biológico. No sabemos si hay más proporción en hombres porque se exponen más a la infección o porque tienen una debilidad intrínseca, o bien si hay un retraso diagnóstico en las mujeres. Lo que sí sabemos es que los niños tienen un riesgo mucho más alto de desarrollar la tuberculosis. En menores de 2 a 5 años, la probabilidad de padecerla tras la infección es del 40 %, mientras que, a partir de los 14 años, el riesgo desciende. Parece que se debe a factores relacionados con el desarrollo pulmonar de los niños». ― Pere-Joan Cardona. 

¿Cómo interactúa esa combinación de pobreza y falta de recursos con la enfermedad? 

«Las personas que viven en contextos de pobreza tienen muchas más probabilidades de infectarse. Viven en condiciones de hacinamiento, muchas personas en un mismo cuarto, de modo que si hay alguien que tiene la enfermedad es mucho más fácil que la transmita. Una vez infectada, una persona que vive en contextos de pobreza está mucho más expuesta a factores de riesgo que favorecen la progresión de la tuberculosis. En el contexto del África subsahariana, la malnutrición es el factor más importante. Por tanto, las personas infectadas que viven en contextos socioeconómicos bajos tienen mucha más probabilidad de desarrollar la enfermedad. Y, además, tienen más dificultades para acceder a un diagnóstico temprano y para adherirse al tratamiento, lo que incrementa el riesgo de mortalidad. Todo este clúster de factores hace que en países con menores recursos tengamos más infectados, más casos de tuberculosis y más mortalidad». ― Alberto García-Basteiro. 

«En Brasil, un estudio reciente de ISGlobal observó una reducción del 40 % en la incidencia de tuberculosis en las familias que recibían una pequeña ayuda monetaria llamada bolsa familia, lo que evidencia la efectividad de las intervenciones sociales». ― Alberto García-Basteiro. 

«Algo muy parecido se publicó sobre dar suplementos alimenticios para evitar la malnutrición. Esto redujo los casos en un 50 %. Solamente con dar un suplemento alimenticio o ayudas monetarias salvamos muchas vidas». ― Iñaki Comas. 

¿Cuál es la situación en países como España, donde hay unos 4.000 casos nuevos al año? 

«En los países desarrollados, la tuberculosis suele afectar especialmente a las grandes ciudades, en las que hay guetos y zonas donde vive gente en condiciones socioeconómicas difíciles. Además, hay casos asociados a personas que están recibiendo tratamientos inmunosupresores. Por último, puede haber brotes concretos, como el que se ha detectado recientemente en Barcelona. En la actualidad, las herramientas de epidemiología genómica nos están permitiendo identificar las cadenas de transmisión de una manera muy fina, lo que hace posible actuar para reducir la incidencia de la enfermedad». ― Pere-Joan Cardona. 

Los tratamientos y las vacunas de la tuberculosis

¿De qué herramientas terapéuticas disponemos actualmente? ¿Tienen efectos secundarios? 

«El tratamiento para la tuberculosis es eficaz en más del 95 % de los casos y consiste en la administración de cuatro fármacos antibióticos durante al menos seis meses. Pero su duración puede dificultar su cumplimiento, especialmente en contextos socioeconómicos desfavorables o con acceso limitado a la educación. Cuando en los años ochenta surgió el tratamiento actual, supuso un gran avance respecto a las terapias previas, que duraban hasta 3 años. Entonces se pensaba que en el año 2000 se habría erradicado la enfermedad, pero no ha sido así». ― Pere-Joan Cardona. 

«Los efectos secundarios son muy bajos. El mayor problema está en la resistencia a los fármacos antibióticos de algunas cepas de la bacteria, que se ha generado por un mal uso del tratamiento. Esto es especialmente complicado si la bacteria es resistente a la rifampicina, uno de los fármacos más efectivos. Por suerte, empieza a haber otras soluciones, otros nuevos tratamientos, pero el problema de la resistencia siempre estará ahí, ya que la capacidad de mutación que tiene una bacteria es extraordinaria». ― Pere-Joan Cardona. 

«La bedaquilina, una de esas nuevas drogas desarrolladas tras más de 30 años de investigación, ya se enfrenta a cepas resistentes en tan solo 2 años de uso. Este es un claro ejemplo de una carrera que seguimos perdiendo». ― Iñaki Comas. 

La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas y se ha estudiado mucho. ¿Por qué aún no se ha erradicado? 

«Como hemos comentado, las multirresistencias a los tratamientos constituyen un tema importante, que ha de preocuparnos porque nos impide utilizar los fármacos antibióticos más baratos y, por tanto, nos reducen el arsenal terapéutico, pero hay que contextualizar. Sólo el 4 % de los casos de tuberculosis que hay en el mundo son resistentes a la rifampicina. Y una de las buenas noticias es que la proporción de casos que son resistentes a la rifampicina en los últimos años no está aumentando, con lo cual, aunque es un problema muy importante ―en algunas regiones, como Europa oriental o África central, entre un 30 y un 40 % de los casos son resistentes a la rifampicina―, la falta de progreso actual en la contención de la enfermedad se explica por factores más complejos». ― Alberto García-Basteiro. 

«Otro factor importante es que uno de cada cuatro casos de tuberculosis no se llega a diagnosticar o a notificar debidamente. Cada caso sin diagnosticar seguirá expandiendo la enfermedad. Esto hace que la infección se siga transmitiendo sin control. También hay que tener en cuenta la tuberculosis asintomática. Son personas que muestran lesiones en el tejido pulmonar que pueden estar causadas por una enfermedad tuberculosa. Se sienten bien y no acuden al médico, pero tienen la capacidad de transmitir la enfermedad. Hay estudios basados en modelaje ―no en datos empíricos― que dicen que la tuberculosis asintomática puede ser responsable de una proporción no menor de la transmisión global. Si en muchas partes del mundo existen problemas para identificar y tratar los casos sintomáticos, la situación es aún más compleja con los asintomáticos». ― Alberto García-Basteiro. 

«Por destacar algo positivo, hemos mejorado mucho en la capacidad de diagnóstico y en los tratamientos. Aunque la incidencia sigue siendo elevada, el número de muertes ha bajado mucho desde los años noventa. Si sigue el tratamiento durante los 6 meses, la probabilidad de cura es muy alta (y, además, no se desarrollan resistencias). Desde que se implementaron programas de diagnóstico y tratamiento en todo el mundo en los años 90, se estima que se han salvado unos 10 millones de vidas». ― Iñaki Comas. 

¿Cuál es el escenario con las vacunas y qué podemos esperar en el futuro? 

«La mayor parte de las vacunas que se administran generan anticuerpos en el organismo que eliminan los patógenos. El problema con la tuberculosis es que la bacteria infecta una zona pulmonar donde no hay prácticamente anticuerpos y donde la acción de los anticuerpos es muy limitada, por lo que es difícil desarrollar una vacuna eficaz. Hay una vacuna, la BCG, que se desarrolló hace veinte años y que todavía se utiliza. Se administra en muchos países donde hay una alta incidencia de la enfermedad para evitar que esta se desarrolle masivamente». ― Pere-Joan Cardona. 

«Nosotros hemos trabajado en vacunas terapéuticas, como la vacuna RUTI, que se administrarán a personas ya infectadas para intentar reducir el tiempo de tratamiento y darles una profilaxis más efectiva, de modo que no desarrollen la enfermedad. Hay una vacuna, la DGSK, que está desarrollando también la Bill Gates Foundation, que ofrece un 40 % de protección, similar o un poco inferior a ofrecer un aporte nutricional a los contactos de un caso». ― Pere-Joan Cardona. 

«Estamos en un momento esperanzador con el desarrollo de nuevas vacunas, pero hay factores como la mejora en la nutrición que siguen teniendo mucha importancia para reducir la incidencia de la enfermedad». ― Pere-Joan Cardona. 

«Hemos avanzado mucho en las vacunas de la tuberculosis y creo que estamos en el buen camino, pero la parte social de la enfermedad y las grietas económicas y sanitarias del sistema siguen estando ahí». ― Iñaki Comas. 

¿Qué falta por hacer?

«Tenemos que entender que el abordaje de la tuberculosis no puede ser exclusivamente médico, tiene que ser multisectorial. Necesitamos que los países mejoren su estatus socioeconómico. Eliminar las brechas de desigualdad en vivienda, en alimentación y en muchos otros ámbitos podría contribuir mucho a mejorar el control de la enfermedad». ― Alberto García-Basteiro.