Cada cinc minuts es diagnostica un nou cas d’esclerosi múltiple al món. Aquesta malaltia afecta més de 2,8 milions de persones a escala global, 55.000 a Espanya. Acostuma a aparèixer entre els 20 i els 40 anys (és la segona causa de discapacitat entre els joves) i 3 de cada 4 persones que la pateixen són dones.

L’esclerosi múltiple és una malaltia neurodegenerativa d’origen autoimmune que afecta el cervell i la medul·la espinal. Es produeix quan el sistema immunitari ataca per error la capa protectora de les neurones (anomenada mielina) i els seus axons (la part que les connecta amb altres cèl·lules nervioses). Quan es danya aquesta cobertura aïllant i part de les neurones, s’interromp la comunicació entre el cervell i la resta del cos, cosa que genera una degeneració progressiva.

Els símptomes amb els quals es manifesta són molt diversos: fatiga, problemes de visió, alteracions cognitives, dolor, trastorns de l’equilibri i de control d’esfínters o dificultats per caminar o parlar. Aquesta variabilitat complica el diagnòstic i fa que l’impacte en la qualitat de vida sigui molt diferent en cada pacient.

La causa exacta de l’esclerosi múltiple continua sent desconeguda, però els experts consideren que es tracta d’una malaltia en què intervenen factors genètics i ambientals. A més, s’han identificat factors de risc, com ara nivells baixos de vitamina D, tabaquisme, sedentarisme o la composició de la microbiota intestinal. Tampoc no s’ha trobat encara una cura definitiva per a la malaltia, però els tractaments actuals permeten modificar-ne el curs, alentir-ne la progressió i reduir la freqüència dels brots.

Per mitjà de tres experts en la malaltia, Pablo Villoslada, Pablo Arroyo-Pereiro i Mar Tintoré Subirana, a l’últim Debat d’Investigació en Salut, celebrat el 10 de desembre, es va aprofundir en la realitat de l’esclerosi múltiple, els avenços en el diagnòstic, l’estudi de les causes i l’eficàcia dels tractaments actuals i en desenvolupament.

• Pablo Villoslada és cap del Servei de Neurologia de l’Hospital del Mar i director del Programa de Neurociències de l’Hospital del Mar Research Institute (IMIM). 
• Pablo Arroyo-Pereiro és neuròleg de la Unitat d’Esclerosi Múltiple, al Departament de Neurologia de l’Hospital Universitari de Bellvitge (HUB). 
• Mar Tintoré Subirana és cap assistencial del Centre d’Esclerosi Múltiple de Catalunya (Cemcat) i del Servei de Neurologia/Neuroimmunologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron (VHIR), i professora de Neurologia a la Universitat de Vic – Universitat Central de Catalunya (UVic-UCC). 

A continuació repassem les idees principals que els tres experts van abordar durant el debat, dirigit per Jessica Mouzo, periodista especialitzada en salut d’El País.

 

Factors genètics i ambientals

Què és l’esclerosi múltiple?

«L’esclerosi múltiple és una malaltia del sistema nerviós central; això vol dir que afecta el nostre cervell i la nostra medul·la. Les neurones tenen un cap i una cua molt llarga per la qual viatja el senyal nerviós que genera la neurona i que està recoberta per una funda anomenada mielina, com si fos un cable elèctric. En l’esclerosi múltiple, les nostres defenses, en lloc de protegir-nos, ens ataquen inflamant la mielina, i això afecta l’enviament de la informació. Així, segons el cable afectat, pot implicar pèrdua de visió, de sensibilitat o de força. En resum, l’esclerosi múltiple és una malaltia autoimmune i desmielinitzant.» — Mar Tintoré Subirana

En què es diferencia de l’esclerosi lateral amiotròfica (ELA)?

«Són dues malalties completament diferents. Esclerosi vol dir ‘cicatriu’. En l’esclerosi múltiple hi ha cicatrius per la inflamació i en l’ELA hi ha cicatrius pel dany degeneratiu del cervell. L’esclerosi múltiple acostuma a aparèixer en gent jove, mentre que l’ELA acostuma a aparèixer en persones de més de 50 anys.» — Pablo Villoslada

Quines són les causes de l’esclerosi múltiple?

«Sabem que, en general, en les malalties autoimmunes fallen els mecanismes d’immunotolerància, que fan que el sistema immunitari sigui capaç d’identificar les estructures pròpies i respectar-les. I per què fallen en l’esclerosi múltiple? Hi ha factors genètics, que poden afectar el risc o la predisposició d’una persona a desenvolupar la malaltia, i també hi ha factors ambientals, que poden empènyer aquest sistema immunitari a equivocar-se. Els últims anys, el virus d’Epstein-Barr ha guanyat molt pes dins dels factors ambientals, ja que probablement és un dels desencadenants principals de la malaltia.» — Pablo Arroyo-Pereiro

Quins altres factors de risc hi ha?

«Si parlem dels factors que augmenten el risc que aparegui la malaltia els més implicats són de caràcter infecciós, com el virus d’Epstein-Barr. De fet, un estudi relativament important indica que aquest virus sembla una condició necessària perquè es desenvolupi la malaltia. A més, s’han identificat altres factors de risc que influeixen en el desenvolupament de l’esclerosi múltiple, com el tabaquisme, la manca de vitamina D i exposició solar, l’obesitat i fins i tot altres virus de la família herpes.» — Pablo Arroyo-Pereiro

Quin pes tenen els factors genètics?

«L’esclerosi múltiple no és hereditària, però sí que té una base genètica. És a dir, hi ha una predisposició genètica a desenvolupar-la, però no vol dir que necessàriament l’hagis de tenir si la tenen els teus pares. S’han trobat més de 250 gens que faciliten el desenvolupament de l’esclerosi múltiple, tot i que no tots tenen el mateix pes. Aquests factors genètics fan que el nostre sistema immunitari, davant d’una mínima provocació, respongui inflamant-se en excés i amb dificultats per controlar-se, cosa que facilita que pugui aparèixer l’esclerosi múltiple.» — Pablo Villoslada

Com encaixen els factors genètics i els ambientals?

«La història seria una mica la següent. Tenim persones genèticament predisposades, amb un nombre més gran d’aquests 250 gens implicats. Ve un virus com el d’Epstein-Barr i les seves defenses l’eliminen, però troben trossets en la mielina que s’assemblen al virus i es confonen i l’ataquen. Si la vitamina D és baixa, si fumem o si tenim una dieta rica en greixos poliinsaturats, les defenses s’equivoquen més. Al contrari, si per exemple fem exercici físic, les nostres defenses s’equivoquen menys. Així, en persones genèticament predisposades, es desencadena una resposta autoimmune que ataca la mielina i que es veu augmentada o disminuïda en funció de tots aquests factors ambientals.» — Mar Tintoré Subirana

 

La malaltia de les mil cares

Per què les manifestacions de l’esclerosi múltiple són tan variables?

«És una malaltia en la qual la inflació pot afectar qualsevol part del cervell, el tronc, la medul·la o el nervi òptic. I això fa que els símptomes puguin ser molt variables perquè cada part d’aquestes estructures té una funció determinada en la força, la vista, l’audició o les funcions involuntàries, com la continència, entre altres coses. Per aquest motiu es coneix com la malaltia de les mil cares, però això tampoc no significa que els símptomes siguin infinits. De fet, la majoria d’episodis segueixen uns patrons predeterminats.» — Pablo Arroyo-Pereiro

Com es desenvolupa la malaltia?

«Quan les nostres defenses ataquen per error una zona del sistema nerviós central es produeix una pèrdua de funcions que normalment dura dos o tres setmanes. Després, el nostre cos aconsegueix reparar la mielina i es recupera. Això és el que anomenem brot. Tanmateix, les nostres defenses també poden atacar zones que no donen símptomes: en cada brot es considera que passen deu vegades més coses que no veiem. D’altra banda, s’ha de tenir en compte que la capacitat de reparació no és il·limitada, per la qual cosa aquesta malaltia, si no es tracta, acaba deixant seqüeles i generant una inflamació crònica.» — Mar Tintoré Subirana

Quines funcions cognitives són les més afectades?

«El que normalment veiem és que el deteriorament és progressiu i lent, i que a la llarga acostuma a afectar més les funcions frontotemporals, sobretot l’atenció, la fluència verbal i la memòria de treball —la capacitat de recordar on hem deixat un objecte o que hem deixat el foc encès. Aquests símptomes es van desenvolupament amb els anys.» — Pablo Arroyo-Pereiro

L’esclerosi múltiple pot afavorir l’aparició d’altres trastorns de salut mental?

«La malaltia s’ha relacionat amb una incidència més gran de certs trastorns d’ànim, d’ansietat i de depressió. Però hi pot haver el dubte de si és una conseqüència directa de la malaltia o si són símptomes anímics reactius. D’altra banda, també s’ha comprovat en alguns estudis que hi ha una sèrie de símptomes previs a la malaltia, símptomes poc específics, com l’ansietat o la fatiga.» — Pablo Arroyo-Pereiro

 

El diagnòstic de l’esclerosi múltiple

Quin és el grau de prevalença de la malaltia?

«La tenen més o menys 2 milions i mig de persones al món i més de 50.000 a Espanya. Té un predomini en la població blanca i en les societats avançades, industrialitzades. A més, a mesura que altres poblacions de l’Àfrica i l’Àsia han anat adoptant estils de vida occidentals, n’ha augmentat la incidència. Finalment, també és més freqüent en dones, com totes les malalties inflamatòries.» — Pablo Villoslada

«La prevalença de les malalties inflamatòries i de l’esclerosi múltiple en particular ha augmentat els últims anys a causa de diversos factors. D’una banda, es diagnostica molt millor perquè tenim més accés a la ressonància. Això fa també que no sols es diagnostiquin els casos greus: avui fins i tot es diagnostiquen pacients que no han tingut símptomes. A més, hem afinat molt el diagnòstic, també en persones més grans de 60 anys i en menors de 15, grups en els quals abans era més complicat tenir un diagnòstic efectiu. D’altra banda, la prevalença també ha augmentat pels factors associats a l’estil de vida.» — Pablo Villoslada

Per què afecta més les dones?

«El gènere té un paper molt important en totes les malalties autoimmunes, però no tenim clar per què. Segurament, el rol de les hormones és crucial. De fet, aquesta malaltia debuta moltes vegades en l’adolescència. Però no és clar si els estrògens són un factor realment diferencial o si hi ha altres factors que hi contribueixen.» — Mar Tintoré Subirana

I com afecta els joves?

«El diagnòstic en infants és més complicat perquè hi ha altres malalties que hem identificat recentment, com la malaltia associada a la miositis ossificant circumscrita (MOC), que ens pot confondre. A més, el sistema de defensa dels joves és molt actiu: és molt eficaç contra les infeccions, però això també fa que sigui més actiu a l’hora d’equivocar-se. Això provoca que els infants tinguin una esclerosi múltiple especialment agressiva, tot i que també tenen una capacitat de reparar les lesions molt bona.» — Mar Tintoré Subirana

És fàcil detectar l’esclerosi múltiple?

«Els criteris diagnòstics, que s’han actualitzat aquest any, ens permeten un diagnòstic cada vegada més precoç, que a la vegada és crucial per començar com més aviat millor el tractament. Avui dia podem fins i tot identificar la malaltia en fases presimptomàtiques en alguns pacients. També tenim biomarcadors que ens ajuden a confirmar la sospita i a actuar de manera més ràpida i segura. A més, s’ha avançat en el coneixement de la malaltia per part de la població, cosa que també fa que els que tenen esclerosi múltiple vagin abans al metge.» — Mar Tintoré Subirana

En què es pot millorar el diagnòstic i en què s’ha avançat?

«On tenim més problemes és a anticipar-nos a la malaltia. Els brots, la inflamació aguda, els podem veure molt bé per ressonància i també els podem tractar cada vegada millor amb tractaments. Tanmateix, la progressió de la malaltia ens és més difícil de detectar i predir.» — Pablo Arroyo-Pereiro

«Amb el doctor Pablo Naval, radiòleg de l’Hospital de Bellvitge, estem portant a terme un projecte per utilitzar la intel·ligència artificial (IA) en el diagnòstic de l’esclerosi múltiple, ja que ens permet utilitzar moltes dades simultàniament per intentar millorar la precisió  amb què podem predir el comportament de la malaltia. Tanmateix, tot i que la IA ens pot ajudar, és molt probable que ens calgui desenvolupar nous marcadors per extreure més informació de la malaltia.» — Pablo Arroyo-Pereiro

 

El tractament de l’esclerosi múltiple: cap a una possible cura?

Quines teràpies hi ha disponibles per tractar la malaltia? 

«Tenir esclerosi múltiple fa 25 anys no tenia res a veure amb tenir-la avui. Disposem de moltíssimes eines perquè els pacients puguin tenir una vida normal. Tenim fàrmacs que ens permeten eliminar els brots, eliminar les lesions noves i eliminar la inflamació aguda, i hem millorat molt el pronòstic. És veritat que queden coses per millorar: avui tenim un arsenal terapèutic fabulós, amb 14 o 15 fàrmacs aprovats, però encara tenim problemes per tractar la inflamació crònica que apareix a llarg termini.» — Mar Tintoré Subirana

Quins efectes secundaris causen aquests tractaments?

«Aquí també hem millorat molt. Els primers tractaments havien de ser inoculats cada dos dies i donaven bastant mala vida, provocaven símptomes que anomenàvem pseudogripals. Eren difícils de tolerar. Avui dia tenim diverses estratègies per intentar que aquestes defenses no siguin tan agressives. Això pot tenir un cost perquè a vegades, a la llarga, els pacients estan més exposats a infeccions o tenen una resposta pitjor a les vacunes, però s’està treballant per rebaixar aquestes efectes adversos. En el dia a dia, la majoria de tractaments permeten als pacients fer una vida normal.» — Mar Tintoré Subirana

Quin paper té la neuromodulació en aquests tractaments?

«La neuromodulació consisteix a utilitzar energia per canviar com funciona el cervell. En el cas de l’esclerosi múltiple ens interessen especialment els ultrasons focalitzats. Els ultrasons ens permeten focalitzar l’energia en zones molt concretes del cervell, per la qual cosa ja s’utilitzen habitualment per tractar algunes lesions, per exemple, en els pacients de Parkinson. Fins ara hem vist que utilitzant ultrasons en intensitats baixes podem canviar el funcionament de les neurones i de les cèl·lules que ajuden les neurones a produir la mielina. Així aconseguim baixar la inflamació, promoure la formació i allargar la vida dels nervis per retardar la progressió de la malaltia.» — Pablo Villoslada

Quins nous fàrmacs estan en camí?

«Els tractaments han millorat molt, però ens queda per resoldre la inflamació crònica. En aquest sentit, hi ha diversos fàrmacs interessants que s’estan assajant i que es podrien començar a utilitzar a curt o mitjà termini. Tenim esperança que els anomenats fàrmacs BTK puguin actuar sobre la inflamació encapsulada crònica a nivell central. Un altre fàrmac que ens dona esperança i en l’assaig del qual estem participant és el FlexalimAB. I també hi ha immunoteràpies interessants que es comencen a assajar, com les teràpies CAR-T, que consisteixen a extreure cèl·lules de defensa del pacient i entrenar-les per atacar un objectiu concret (en el cas de l’esclerosi múltiple, la idea és que puguin atacar les cèl·lules de defensa que estan atacant el nostre sistema nerviós). Finalment, un desenvolupament molt interessant és el dels shuttles o llançadores, que permeten que els fàrmacs que utilitzem avui penetrin millor al crani i a les meninges, és a dir, en el sistema nerviós central, i serveixin per tractar la inflamació encapsulada.» — Pablo Arroyo-Pereiro

Hi ha vacunes per permetin prevenir la malaltia?

«Hi ha molta expectativa en el desenvolupament d’una vacuna contra el virus d’Epstein-Barr, ja que l’evidència actual suggereix que la infecció per aquest virus és pràcticament un requisit necessari perquè es desenvolupi l’esclerosi múltiple. Es treballa amb la hipòtesi que, si poguéssim vacunar les generacions següents i eliminar aquest factor desencadenant, podríem imaginar un món sense esclerosi múltiple. Encara tenim molta feina abans de poder confirmar si això és així, però els assajos clínics de les vacunes d’Epstein-Barr ja estan en marxa.» — Mar Tintoré Subirana

Hi pot arribar a haver una cura per a l’esclerosi múltiple?

«Crec que sí. Potser no una erradicació completa de la malaltia, però si aconseguim controlar els factors de risc, com el virus d’Epstein-Barr, i si aconseguim localitzar les proteïnes concretes que provoquen l’atac del sistema immunitari, podrem desenvolupar tractaments molt més efectius i podríem tenir la malaltia totalment controlada i inactiva.» — Pablo Villoslada

«Actualment, la vacuna del virus d’Epstein-Barr és una bona aposta per evitar casos futurs. Els fàrmacs per tractar la inflamació crònica també són importants. No sé si aconseguirem congelar del tot la malaltia, però anem per bon camí. Crec que també seria important millorar els tractaments que reforcen la regeneració de la mielina perquè de moment no hem aconseguit trobar res que funcioni bé.» — Pablo Arroyo-Pereiro

«L’any passat vam participar en un grup internacional de científics en el qual vam intentar definir quin és el camí per curar l’esclerosi múltiple. Crec que va ser una de les primeres iniciatives en què ens vam atrevir a utilitzar aquesta paraula: curar. Vam concloure que fan falta tres coses: aconseguir frenar la malaltia, que és en el que ara som millors, reparar el que s’ha perdut i prevenir la malaltia.» — Mar Tintoré Subirana