A cada cinco minutos, é diagnosticado um novo caso de esclerose múltipla no mundo. Esta doença afeta mais de 2,8 milhões de pessoas a nível global, 55 000 em Espanha. Surge, geralmente, entre os 20 e os 40 anos (é a segunda maior causa de incapacidade entre os jovens) e três em cada quatro pessoas que sofrem da doença são mulheres.

A esclerose múltipla é uma doença neurodegenerativa de origem autoimune que afeta o cérebro e a medula espinal. Ocorre quando o sistema imunitário ataca, por engano, a camada protetora dos neurónios, chamada mielina, bem como os seus axónios, a parte que os liga a outras células nervosas. Quando esta camada isoladora e parte dos neurónios são danificados, a comunicação entre o cérebro e o resto do corpo é interrompida, levando a uma degeneração progressiva.

Os sintomas com que se manifesta são muito diversos: fadiga, problemas de visão, alterações cognitivas, dores, perturbações do equilíbrio e do controlo dos esfíncteres, dificuldade em andar ou falar, etc. Esta variabilidade complica o diagnóstico e faz com que o impacto na qualidade de vida seja muito diferente de doente para doente.

Ainda não se conhece a causa exata da esclerose múltipla, mas os especialistas acreditam que se trata de uma doença em que intervêm fatores genéticos e ambientais. Além disso, foram identificados fatores de risco como défice de vitamina D, tabagismo, sedentarismo e a composição da microbiota intestinal. Também ainda não existe uma cura definitiva para a doença, embora os tratamentos atuais permitam alterar o seu curso, retardar a sua progressão e reduzir a frequência dos surtos.

Com a participação de três especialistas na doença, Pablo Villoslada, Pablo Arroyo-Pereiro e Mar Tintoré Subirana, o último Debate de Investigação em Saúde, realizado no dia 10 de dezembro, analisou em profundidade a realidade da esclerose múltipla, os avanços no diagnóstico, o estudo das suas causas e a eficácia dos tratamentos atuais e em desenvolvimento.

• Pablo Villoslada é chefe do Serviço de Neurologia do Hospital del Mar e diretor do Programa de Neurociências do Hospital del Mar Research Institute (IMIM), em Barcelona.
• Pablo Arroyo-Pereiro é neurologista na Unidade de Esclerose Múltipla, Departamento de Neurologia, do Hospital Universitário de Bellvitge (HUB), também na Catalunha.
• Mar Tintoré Subirana é diretora clínica do Centro de Esclerose Múltipla da Catalunha (Cemcat) e do Serviço de Neurologia/Neuroimunologia do Hospital Universitário Vall d’Hebron (VHIR), e professora de Neurologia na Universidade de Vic – Universitat Central de Catalunya (UVic-UCC).

De seguida, passamos em revista as principais questões que os três especialistas abordaram durante o debate conduzido por Jessica Mouzo, jornalista especializada em saúde do jornal El País.

Jessica Mouzo

 

Fatores genéticos e ambientais

O que é a esclerose múltipla?

«A esclerose múltipla é uma doença do sistema nervoso central, o que significa que afeta o cérebro e a medula espinal. Os neurónios têm uma cabeça e uma cauda muito longa, por onde passa o sinal nervoso que produzem. Esta cauda está revestida por uma bainha chamada mielina, como se fosse um cabo elétrico. Na esclerose múltipla, as nossas defesas atacam-nos em vez de nos protegerem, inflamando a mielina, o que afeta a transmissão da informação. Pode implicar a perda de visão, de sensibilidade ou de força, dependendo do “cabo” afetado. Em suma, a esclerose múltipla é uma doença autoimune e desmielinizante.» – Mar Tintoré Subirana

O que a distingue da esclerose lateral amiotrófica (ELA)?

«São duas doenças completamente diferentes. Esclerose significa cicatriz. Na esclerose múltipla, há cicatrizes provocadas pela inflamação e, na ELA, há cicatrizes provocadas por lesões degenerativas no cérebro. A esclerose múltipla ocorre, normalmente, em pessoas jovens, enquanto a ELA costuma ocorrer em pessoas com mais de 50 anos.» – Pablo Villoslada

Quais são as causas da esclerose múltipla?

«Sabemos que, de uma forma geral, nas doenças autoimunes, os mecanismos de imunotolerância, que tornam o sistema imunitário capaz de identificar e respeitar as suas próprias estruturas, falham. E porque falham na esclerose múltipla? Existem fatores genéticos que podem afetar o risco ou a predisposição de uma pessoa para desenvolver a doença, e existem também fatores ambientais que podem levar o sistema imunitário a cometer erros. Nos últimos anos, o vírus Epstein-Barr ganhou bastante peso entre os fatores ambientais, uma vez que é provavelmente um dos principais fatores desencadeadores da doença.» – Pablo Arroyo-Pereiro

Que outros fatores de risco existem?

«Se falarmos dos fatores que aumentam o risco de desenvolver a doença, os mais frequentemente envolvidos são de natureza infeciosa, como o vírus Epstein-Barr. De facto, um estudo relativamente importante indica que este vírus parece ser uma condição necessária para o desenvolvimento da doença. Além disso, foram identificados outros fatores de risco que influenciam o desenvolvimento da esclerose múltipla, como o tabagismo, a falta de vitamina D e de exposição solar, a obesidade e até outros vírus da família do vírus da varicela.» – Pablo Arroyo-Pereiro

Qual é o peso dos fatores genéticos?

«A esclerose múltipla não é hereditária, mas tem uma base genética, ou seja, existe uma predisposição genética para a desenvolver, mas isto não quer dizer que uma pessoa terá necessariamente a doença se os seus pais a tiverem. Foram descobertos mais de 250 genes associados ao desenvolvimento da esclerose múltipla, embora nem todos tenham o mesmo peso. Estes fatores genéticos fazem com que o nosso sistema imunitário, à mais pequena provocação, responda com uma inflamação excessiva e tenha dificuldade em controlar-se, facilitando o desenvolvimento da esclerose múltipla.» – Pablo Villoslada

Como se conjugam os fatores genéticos e os fatores ambientais?

«A história é mais ou menos assim. Temos pessoas geneticamente predispostas, com uma quantidade maior destes 250 genes envolvida. Surge um vírus, como o Epstein-Barr, e as suas defesas eliminam-no, mas encontram pedaços na mielina parecidos com o vírus e confundem-se, atacando-a. Se a vitamina D for baixa, se fumarmos ou se tivermos uma dieta rica em gorduras polinsaturadas, as defesas cometem ainda mais erros. Pelo contrário, se fizermos exercício físico, por exemplo, as nossas defesas têm menos probabilidade de errar. Em pessoas geneticamente predispostas, é desencadeada, assim, uma resposta autoimune que ataca a mielina e que aumenta ou diminui em função de todos estes fatores ambientais.» – Mar Tintoré Subirana

 

A doença das mil caras

Por que razão as manifestações da esclerose múltipla variam tanto?

«É uma doença em que a inflamação pode afetar qualquer parte do cérebro, o tronco, a medula espinal ou o nervo ótico. Isto significa que os sintomas podem variar bastante, porque cada parte destas estruturas tem uma função particular na força, na visão, na audição ou em funções involuntárias como a continência, entre outras. É por isso que é conhecida como a doença das mil caras, mas também não significa que os sintomas sejam infinitos. Na verdade, a maioria dos episódios segue padrões pré-determinados.» – Pablo Arroyo-Pereiro

Como se desenvolve a doença?

«Quando as nossas defesas atacam, por engano, uma zona do sistema nervoso central, há uma perda de funções que dura, normalmente, duas a três semanas. Depois, o nosso organismo consegue reparar a mielina e recupera. É a isto que chamamos um surto. No entanto, as nossas defesas também podem atacar zonas que não apresentam sintomas: em cada surto, considera-se que acontecem dez vezes mais coisas que não vemos. Por outro lado, é necessário ter em conta que a capacidade de reparação não é ilimitada, pelo que esta doença, se não for tratada, acaba por deixar sequelas, gerando uma inflamação crónica.» – Mar Tintoré Subirana

Que funções cognitivas são mais afetadas?

«Normalmente, a deterioração é progressiva e lenta e, a longo prazo, tende a afetar mais as funções frontotemporais, sobretudo a atenção, a fluência verbal e a memória de trabalho – a capacidade de nos lembrarmos onde colocámos um objeto ou que deixámos o fogão aceso. Estes sintomas vão-se desenvolvendo ao longo dos anos.» – Pablo Arroyo-Pereiro

A esclerose múltipla pode favorecer o aparecimento de outras perturbações mentais?

«A doença tem sido associada a um aumento da incidência de certas perturbações do humor, ansiedade e depressão. Restam, no entanto, dúvidas sobre se se trata de uma consequência direta da doença ou se são sintomas anímicos reativos. Por outro lado, alguns estudos demonstraram também a existência de uma série de sintomas anteriores à doença, sintomas pouco específicos como a ansiedade e a fadiga.» – Pablo Arroyo-Pereiro

 

Diagnóstico da esclerose múltipla

Qual é o nível de prevalência da doença?

«Afeta cerca de dois milhões e meio de pessoas no mundo e mais de 50 000 em Espanha. É predominante na população branca e nas sociedades avançadas, industrializadas. Além disso, à medida que outras populações em África e na Ásia adotaram estilos de vida ocidentais, a incidência aumentou. Por último, é também mais frequente nas mulheres, tal como todas as doenças inflamatórias.» – Pablo Villoslada

«A prevalência das doenças inflamatórias, e da esclerose múltipla em particular, tem aumentado nos últimos anos devido a vários fatores. Por um lado, é diagnosticada mais facilmente, porque temos mais acesso à ressonância magnética. Isto também significa que não são apenas os casos graves que são diagnosticados: mesmo os doentes que não apresentavam sintomas estão agora a ser diagnosticados. Além disso, também melhorámos bastante o diagnóstico em pessoas com mais de 60 anos e com menos de 16 anos de idade, idades em que, anteriormente, era mais difícil obter um diagnóstico efetivo. Por outro lado, a prevalência também aumentou devido a fatores relacionados com o estilo de vida.» – Pablo Villoslada

Por que razão afeta mais as mulheres?

«O sexo da pessoa desempenha um papel muito importante em todas as doenças autoimunes, mas não sabemos bem porquê. O papel das hormonas é, certamente, muito importante. Na verdade, a doença começa, muitas vezes, na adolescência. Mas não está claro se o estrogénio é um verdadeiro fator diferenciador ou se existem outros fatores que contribuem.» – Mar Tintoré Subirana

E como afeta os jovens?

«O diagnóstico nos jovens é mais complicado, porque há outras doenças identificadas recentemente, como a doença associada à MOC (Miosite Ossificante Circunscrita), que nos podem confundir. Além disso, o sistema imunitário dos jovens é muito ativo: é bastante eficaz contra as infeções, mas também mais ativo quando se trata de cometer erros. Isto faz com que a esclerose múltipla nos jovens seja particularmente agressiva, embora também tenham uma excelente capacidade de reparar as lesões.» – Mar Tintoré Subirana

É fácil detetar a esclerose múltipla?

«Os critérios de diagnóstico, que foram atualizados este ano, permitem-nos fazer um diagnóstico cada vez mais precoce, o que, por sua vez, é crucial para iniciar o tratamento o mais cedo possível. Atualmente, podemos até identificar a doença em fases pré-sintomáticas em alguns doentes. Dispomos também de biomarcadores que nos ajudam a confirmar a suspeita e a atuar de forma mais rápida e segura. Além disso, registaram-se progressos na compreensão da doença por parte da população, o que também significa que as pessoas com esclerose múltipla estão a ir ao médico mais cedo.» – Mar Tintoré Subirana

O que pode ser melhorado no diagnóstico e que progressos foram feitos?

«Onde temos mais problemas é na antecipação da doença. Podemos ver muito bem os surtos e a inflamação aguda com a ressonância magnética e também podemos tratá-los cada vez melhor. No entanto, a progressão da doença é mais difícil de detetar e prever.» – Pablo Arroyo-Pereiro

«Com o Dr. Pablo Naval, radiologista do Hospital de Bellvitge, estamos a levar a cabo um projeto para a utilização da inteligência artificial no diagnóstico da esclerose múltipla, uma vez que nos permite utilizar muitos dados em simultâneo para tentar melhorar a precisão com que podemos prever o comportamento da doença. No entanto, embora a IA possa ajudar-nos, é muito provável que tenhamos de desenvolver novos marcadores para extrair mais informações da doença.» – Pablo Arroyo-Pereiro

 

Tratamento da esclerose múltipla: estaremos a caminhar para uma possível cura?

Que terapias estão disponíveis para tratar a doença?

«Ter esclerose múltipla há 25 anos não tem nada que ver com ter esclerose múltipla hoje em dia. Temos muitas ferramentas para ajudar os doentes a ter uma vida normal. Temos medicamentos que nos permitem eliminar os surtos, eliminar as novas lesões e eliminar a inflamação aguda, e melhorámos muito o prognóstico. É verdade que ainda há espaço para melhorias: dispomos atualmente de um arsenal terapêutico fabuloso, com 14 ou 15 medicamentos aprovados, mas continuamos a ter problemas no tratamento da inflamação crónica que ocorre a longo prazo.» – Mar Tintoré Subirana

Que efeitos secundários causam estes tratamentos?

«Também melhorámos muito nesse aspeto. Os primeiros tratamentos tinham de ser inoculados de dois em dois dias e eram bastante desagradáveis, causando aquilo a que chamávamos sintomas pseudogripais. Eram difíceis de tolerar. Hoje em dia, dispomos de várias estratégias para tentar tornar estas defesas menos agressivas. Isto pode ter um custo, porque, por vezes, a longo prazo, os doentes estão mais expostos a infeções ou têm uma resposta mais fraca às vacinas, mas estão a ser envidados esforços no sentido de reduzir estes efeitos adversos. No dia a dia, a maioria dos tratamentos permite aos doentes fazer uma vida normal.» – Mar Tintoré Subirana

Que papel desempenha a neuromodulação nestes tratamentos?

«A neuromodulação consiste em utilizar energia para alterar o funcionamento do cérebro. No caso da esclerose múltipla, estamos particularmente interessados nos ultrassons focalizados. Os ultrassons permitem-nos focar a energia em zonas muito específicas do cérebro, razão pela qual já são habitualmente utilizados para tratar algumas lesões, por exemplo, em doentes com Parkinson. Até agora, vimos que, utilizando ultrassons a baixas intensidades, podemos alterar o funcionamento dos neurónios e das células que ajudam os neurónios a produzir mielina. Desta forma, podemos reduzir a inflamação, promover a formação de mielina e prolongar a vida dos nervos, atrasando a progressão da doença.» – Pablo Villoslada

Que novos medicamentos estão a caminho?

«Os tratamentos melhoraram muito, mas ainda temos de resolver a inflamação crónica. Neste sentido, há vários medicamentos interessantes que estão a ser testados e que poderão começar a ser utilizados a curto ou médio prazo. Temos esperança de que os chamados medicamentos BTK possam atuar sobre a inflamação crónica encapsulada a nível central. Outro medicamento que nos dá esperança e em cujo ensaio clínico estamos a participar é o FlexalimAB. E há também imunoterapias interessantes que estão a começar a ser testadas, como as terapias CAR-T, que consistem em extrair células de defesa do doente e treiná-las para atacar um alvo específico (no caso da esclerose múltipla, a ideia é que possam atacar as células de defesa que estão a atacar o sistema nervoso). Por último, um desenvolvimento muito interessante é o dos shuttles ou vaivéns que permitem que os medicamentos que utilizamos atualmente penetrem melhor no crânio e nas meninges, ou seja, no sistema nervoso central, e tratem a inflamação encapsulada.» – Pablo Arroyo-Pereiro

Pablo Arroyo-Pereiro

Existem vacinas que possam prevenir a doença?

«Há uma grande expetativa em relação ao desenvolvimento de uma vacina contra o vírus Epstein-Barr, uma vez que as evidências atuais sugerem que a infeção por este vírus é quase um requisito para o desenvolvimento da esclerose múltipla. Estamos a trabalhar com a hipótese de que, se pudéssemos vacinar as próximas gerações e eliminar este fator desencadeador, poderíamos imaginar um mundo sem esclerose múltipla. Ainda temos muito trabalho pela frente antes de podermos confirmar se é o caso, mas já estão em curso ensaios clínicos de vacinas contra o Epstein-Barr.» – Mar Tintoré Subirana

Poderá alguma vez haver uma cura para a esclerose múltipla?

«Penso que sim. Talvez não seja possível erradicar completamente a doença, mas se conseguirmos controlar os fatores de risco, como o vírus Epstein-Barr, e se conseguirmos localizar as proteínas específicas que desencadeiam o ataque do sistema imunitário, poderemos desenvolver tratamentos muito mais eficazes. Poderíamos ter a doença totalmente sob controlo e inativa.» – Pablo Villoslada

«Atualmente, a vacina contra o vírus Epstein-Barr é uma boa aposta para prevenir casos futuros. Os medicamentos para tratar a inflamação crónica também são importantes. Não sei se conseguiremos congelar completamente a doença, mas estamos no bom caminho. Penso que também seria importante melhorar os tratamentos que reforçam a regeneração da mielina, porque, até agora, não conseguimos encontrar nada que funcione bem.» – Pablo Arroyo-Pereiro

«No ano passado, participámos num grupo internacional de cientistas em que se tentou definir o caminho para a cura da esclerose múltipla. Acho que foi uma das primeiras iniciativas em que nos atrevemos a utilizar esta palavra: curar. Concluímos que eram necessárias três coisas: conseguir travar a doença, que é onde somos melhores neste momento, reparar o que se perdeu e prevenir a doença.» – Mar Tintoré Subirana