Cada cinco minutos se diagnostica un nuevo caso de esclerosis múltiple en el mundo. Esta enfermedad afecta a más de 2,8 millones de personas a escala global, 55.000 en España. Suele aparecer entre los 20 y los 40 años (es la segunda causa de discapacidad entre los jóvenes) y 3 de cada 4 personas que la sufren son mujeres. 

La esclerosis múltiple es una enfermedad neurodegenerativa de origen autoinmune que afecta al cerebro y la médula espinal. Se produce cuando el sistema inmunitario ataca por error la capa protectora de las neuronas (llamada mielina), así como sus axones (la parte que las conecta con otras células nerviosas). Al dañarse esta cobertura aislante y parte de las neuronas se interrumpe la comunicación entre el cerebro y el resto del cuerpo, lo que genera una degeneración progresiva. 

Los síntomas con los que se manifiesta son muy diversos: fatiga, problemas de visión, alteraciones cognitivas, dolor, trastornos del equilibrio y de control de esfínteres o dificultades para caminar o hablar. Esta variabilidad complica el diagnóstico y hace que el impacto en la calidad de vida sea muy diferente en cada paciente. 

La causa exacta de la esclerosis múltiple sigue siendo desconocida, pero los expertos consideran que se trata de una enfermedad en la que intervienen factores genéticos y ambientales. Además, se han identificado factores de riesgo, como niveles bajos de vitamina D, tabaquismo, sedentarismo o la composición de la microbiota intestinal. Tampoco existe todavía una cura definitiva para ella, pero los tratamientos actuales permiten modificar el curso de la enfermedad, ralentizar su progresión y reducir la frecuencia de los brotes. 

De la mano de tres expertos en la enfermedad, Pablo Villoslada, Pablo Arroyo-Pereiro y Mar Tintoré Subirana, en el último Debate de Investigación en Salud, celebrado el 10 de diciembre, se profundizó en la realidad de la esclerosis múltiple, los avances en el diagnóstico, el estudio de sus causas y la eficacia de los tratamientos actuales y en desarrollo. 

• Pablo Villoslada es jefe del Servicio de Neurología del Hospital del Mar y director del Programa de Neurociencias del Hospital del Mar Research Institute (IMIM). 
• Pablo Arroyo-Pereiro es neurólogo de la Unidad de Esclerosis Múltiple, en el Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Bellvitge (HUB). 
• Mar Tintoré Subirana es jefa asistencial del Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña (Cemcat) y del Servicio de Neurología/Neuroinmunología del Hospital Universitario Vall d’Hebron (VHIR), y profesora de Neurología en la Universitat de Vic – Universitat Central de Catalunya (UVic-UCC). 

A continuación repasamos las principales ideas que los tres expertos abordaron durante el debate, dirigido por Jessica Mouzo, periodista especializada en salud de El País. 

 

Factores genéticos y ambientales

¿Qué es la esclerosis múltiple?

«La esclerosis múltiple es una enfermedad del sistema nervioso central; esto quiere decir que afecta a nuestro cerebro y a nuestra médula. Las neuronas tienen una cabeza y una cola muy larga por la que viaja la señal nerviosa que genera la neurona y que está recubierta por una funda llamada mielina, como si fuese un cable eléctrico. En la esclerosis múltiple, nuestras defensas nos atacan en lugar de protegernos inflamando la mielina, lo que afecta al envío de la información. Así, puede implicar pérdida de visión, de sensibilidad o de fuerza según el cable afectado. En resumen, la esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune y desmielinizante». — Mar Tintoré Subirana

¿En qué se diferencia de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA)?

«Son dos enfermedades completamente diferentes. Esclerosis quiere decir ‘cicatriz’. En la esclerosis múltiple hay cicatrices por la inflamación y en la ELA hay cicatrices por el daño degenerativo del cerebro. La esclerosis múltiple suele aparecer en gente joven, mientras que la ELA suele aparecer en gente mayor de 50 años». — Pablo Villoslada

¿Cuáles son las causas de la esclerosis múltiple?

«Sabemos que, en general, en las enfermedades autoinmunes fallan los mecanismos de inmunotolerancia, que hacen que el sistema inmunitario sea capaz de identificar las estructuras propias y respetarlas. ¿Y por qué fallan en la esclerosis múltiple? Hay factores genéticos, que pueden afectar al riesgo o a la predisposición de una persona a desarrollar la enfermedad, y también hay factores ambientales, que pueden empujar a ese sistema inmunitario a equivocarse. Estos últimos años, el virus de Epstein-Barr ha ganado mucho peso dentro de los factores ambientales, ya que probablemente es uno de los principales desencadenantes de la enfermedad». — Pablo Arroyo-Pereiro

¿Qué otros factores de riesgo existen?

«Si hablamos de los factores que aumentan el riesgo de que aparezca la enfermedad, los más implicados son de carácter infeccioso, como el virus de Epstein-Barr. De hecho, un estudio relativamente importante señala que este virus parece una condición necesaria para que se desarrolle la enfermedad. Además, se han identificado otros factores de riesgo que influyen en el desarrollo de la esclerosis múltiple, como el tabaquismo, la falta de vitamina D y exposición solar, la obesidad e incluso otros virus de la familia herpes». — Pablo Arroyo-Pereiro

¿Qué peso tienen los factores genéticos?

«La esclerosis múltiple no es hereditaria, pero sí tiene una base genética. Es decir, existe una predisposición genética a desarrollarla, pero no quiere decir que necesariamente la vayas a tener si la tienen tus padres. Se han encontrado más de 250 genes que facilitan el desarrollo de la esclerosis múltiple, aunque no todos tienen el mismo peso. Estos factores genéticos hacen que nuestro sistema inmune, ante una mínima provocación, responda inflamándose en exceso y teniendo dificultades para controlarse, facilitando así que pueda aparecer la esclerosis múltiple». — Pablo Villoslada

¿Cómo encajan los factores genéticos y los ambientales?

«La historia sería un poco la siguiente. Tenemos personas genéticamente predispuestas, con un número mayor de estos 250 genes implicados. Viene un virus como el de Epstein-Barr y sus defensas lo eliminan, pero encuentran trocitos en la mielina que se parecen al virus y al confundirse la atacan. Si la vitamina D es baja, si fumamos o si tenemos una dieta rica en grasas poliinsaturadas, las defensas se equivocan más. Al contrario, si por ejemplo hacemos ejercicio físico, nuestras defensas se equivocan menos. Así, en personas genéticamente predispuestas, se desencadena una respuesta autoinmune que ataca la mielina y que se ve aumentada o disminuida en función de todos esos otros factores ambientales». — Mar Tintoré Subirana

 

La enfermedad de las mil caras

¿Por qué las manifestaciones de la esclerosis múltiple son tan variables?

«Es una enfermedad en la que la inflamación puede afectar a cualquier parte del cerebro, el tronco, la médula o el nervio óptico. Y eso hace que los síntomas puedan ser muy variables porque cada parte de esas estructuras tiene una función determinada en la fuerza, la vista, la audición o las funciones involuntarias, como la continencia, entre otras cosas. Por este motivo se conoce como la «enfermedad de las mil caras», pero esto tampoco significa que los síntomas sean infinitos. De hecho, la mayor parte de los episodios siguen unos patrones predeterminados». — Pablo Arroyo-Pereiro

¿Cómo se desarrolla la enfermedad?

«Cuando nuestras defensas atacan por error una zona del sistema nervioso central se produce una pérdida de funciones que normalmente dura dos o tres semanas. Después, nuestro cuerpo consigue reparar la mielina y se recupera. Eso es lo que llamamos brote. Sin embargo, nuestras defensas también pueden atacar zonas que no dan síntomas: en cada brote se considera que pasan diez veces más cosas que no vemos. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la capacidad de reparación no es ilimitada, por lo que esta enfermedad, si no se trata, acaba dejando secuelas, generando una inflamación crónica». — Mar Tintoré Subirana

¿Qué funciones cognitivas son las más afectadas?

«Lo que normalmente vemos es que el deterioro es progresivo y lento, y que a la larga suele afectar más a las funciones frontotemporales, sobre todo la atención, la fluencia verbal y la memoria de trabajo —la capacidad de recordar dónde hemos dejado un objeto o que hemos dejado el fuego encendido—. Estos síntomas se van desarrollando con los años». — Pablo Arroyo-Pereiro

¿Puede la esclerosis múltiple favorecer la aparición de otros trastornos de salud mental?

«La enfermedad se ha relacionado con una mayor incidencia de ciertos trastornos de ánimo, de ansiedad y de depresión. Pero puede caber la duda de si es una consecuencia directa de la enfermedad o si son síntomas anímicos reactivos. Por otro lado, también se ha comprobado en algunos estudios que existe una serie de síntomas previos a la enfermedad, síntomas poco específicos, como la ansiedad o la fatiga». — Pablo Arroyo-Pereiro

 

El diagnóstico de la esclerosis múltiple

¿Cuál es el grado de prevalencia de la enfermedad?

«La sufren más o menos 2 millones y medio de personas en el mundo y más de 50.000 en España. Tiene un predominio en la población blanca y en las sociedades avanzadas, industrializadas. Además, a medida que otras poblaciones de África y Asia han ido adoptando estilos de vida occidentales, ha aumentado su incidencia. Por último, también es más frecuente en mujeres, como todas las enfermedades inflamatorias». — Pablo Villoslada

«La prevalencia de las enfermedades inflamatorias y de la esclerosis múltiple en particular ha aumentado en los últimos años debido a varios factores. Por un lado, se diagnostica mucho mejor gracias a que tenemos más acceso a la resonancia. Esto hace también que no solo se diagnostiquen los casos graves: hoy incluso se diagnostican pacientes que no han tenido síntomas. Además, hemos afinado mucho el diagnóstico, también en personas mayores de 60 años y en menores de 16, grupos en los que antes era más complicado tener un diagnóstico efectivo. Por otro lado, la prevalencia también ha aumentado por los factores asociados al estilo de vida». — Pablo Villoslada

¿Por qué afecta más a las mujeres?

«El género tiene un papel muy importante en todas las enfermedades autoinmunes, pero no tenemos claro por qué. Seguramente, el rol de las hormonas es crucial. De hecho, esta enfermedad debuta muchas veces en la adolescencia. Pero no está claro si los estrógenos son un factor realmente diferencial o si hay otros factores que contribuyen.» — Mar Tintoré Subirana

¿Y cómo afecta a los jóvenes?

«El diagnóstico en niños es más complicado porque hay otras enfermedades que hemos identificado recientemente, como la enfermedad asociada a la miositis osificante circunscrita (MOC), que nos pueden confundir. Además, el sistema de defensa de los jóvenes es muy activo: es muy eficaz contra las infecciones, pero eso también hace que sea más activo también a la hora de equivocarse. Esto provoca que los niños tengan una esclerosis múltiple especialmente agresiva, aunque también tienen una capacidad de reparar las lesiones muy buena». — Mar Tintoré Subirana

¿Es fácil detectar la esclerosis múltiple?

«Los criterios diagnósticos, que se han actualizado este año, nos permiten un diagnóstico cada vez más precoz, que a su vez es crucial para empezar cuanto antes el tratamiento. Hoy en día podemos incluso identificar la enfermedad en fases presintomáticas en algunos pacientes. También tenemos biomarcadores que nos ayudan a confirmar la sospecha y a actuar de forma más rápida y segura. Además, se ha avanzado en el conocimiento de la enfermedad por parte de la población, lo que también hace que los que padecen esclerosis múltiple acudan antes al médico». — Mar Tintoré Subirana

¿En qué se puede mejorar el diagnóstico y en qué se ha avanzado?

«Donde tenemos más problemas es en anticiparnos a la enfermedad. Los brotes, la inflamación aguda, los podemos ver muy bien por resonancia y también podemos tratarlos cada vez mejor con tratamientos. Sin embargo, la progresión de la enfermedad nos resulta más difícil de detectar y predecir». — Pablo Arroyo-Pereiro

«Con el doctor Pablo Naval, radiólogo del Hospital de Bellvitge, estamos llevando a cabo un proyecto para utilizar la inteligencia artificial (IA) en el diagnóstico de la esclerosis múltiple, ya que nos permite utilizar muchos datos de manera simultánea para intentar mejorar la precisión con la que podemos predecir el comportamiento de la enfermedad. Sin embargo, aunque la IA nos pueda ayudar, es muy probable que necesitemos desarrollar nuevos marcadores para extraer más información de la enfermedad». — Pablo Arroyo-Pereiro

 

El tratamiento de la esclerosis múltiple: ¿hacia una posible cura?

¿Qué terapias están disponibles para tratar la enfermedad?

«Padecer esclerosis múltiple hace 25 años no tenía nada que ver con padecerla hoy. Disponemos de muchísimas herramientas para que los pacientes puedan tener una vida normal. Contamos con fármacos que nos permiten eliminar los brotes, eliminar las lesiones nuevas y eliminar la inflamación aguda, y hemos mejorado mucho el pronóstico. Es verdad que quedan cosas por mejorar: hoy tenemos un arsenal terapéutico fabuloso, con 14 o 15 fármacos aprobados, pero todavía tenemos problemas para tratar la inflamación crónica que aparece a largo plazo». — Mar Tintoré Subirana

¿Qué efectos secundarios causan esos tratamientos?

«Ahí también hemos mejorado mucho. Los primeros tratamientos tenían que ser inoculados cada dos días y daban bastante mala vida, provocaban síntomas que llamábamos pseudogripales. Eran difíciles de tolerar. Hoy en día tenemos varias estrategias para intentar que esas defensas no sean tan agresivas. Eso puede tener un coste porque a veces, a la larga, los pacientes están más expuestos a infecciones o tienen una peor respuesta a las vacunas, pero se está trabajando para rebajar esos efectos adversos. En el día a día, la mayoría de los tratamientos permiten a los pacientes hacer una vida normal». — Mar Tintoré Subirana

¿Qué papel juega la neuromodulación en estos tratamientos?

«La neuromodulación consiste en usar energía para cambiar cómo funciona el cerebro. En el caso de la esclerosis múltiple nos interesan especialmente los ultrasonidos focalizados. Los ultrasonidos nos permiten focalizar la energía en zonas muy concretas del cerebro, por lo que ya se usan habitualmente para tratar algunas lesiones, por ejemplo, en los pacientes de párkinson. Hasta ahora hemos visto que usando ultrasonidos en intensidades bajas podemos cambiar el funcionamiento de las neuronas y de las células que ayudan a las neuronas a producir la mielina. Así logramos bajar la inflamación, promover la formación de mielina y alargar la vida de los nervios para retrasar la progresión de la enfermedad». — Pablo Villoslada

¿Qué nuevos fármacos están en camino?

«Los tratamientos han mejorado mucho, pero nos queda por resolver la inflamación crónica. A este respecto, hay varios fármacos interesantes que se están ensayando y podrían empezar a usarse a corto o medio plazo. Tenemos esperanza en que los llamados fármacos BTK puedan actuar sobre la inflamación encapsulada crónica a nivel central. Otro fármaco que nos da esperanza y en cuyo ensayo clínico estamos participando es el FlexalimAB. Y también hay inmunoterapias interesantes que están empezando a ensayarse, como las terapias CAR-T, que consisten en extraer células de defensa del paciente y entrenarlas para atacar un objetivo concreto (en el caso de la esclerosis múltiple, la idea es que puedan atacar las células de defensa que están atacando nuestro sistema nervioso). Por último, un desarrollo muy interesante es el de los shuttles o lanzaderas, que permiten que los fármacos que usamos hoy penetren mejor en el cráneo y las meninges, es decir, en el sistema nervioso central, y sirvan para tratar la inflamación encapsulada». — Pablo Arroyo-Pereiro

¿Existen vacunas que permitan prevenir la enfermedad?

«Existe mucha expectativa en el desarrollo de una vacuna contra el virus de Epstein-Barr, ya que la evidencia actual sugiere que la infección por este virus es prácticamente un requisito necesario para que se desarrolle la esclerosis múltiple. Se trabaja con la hipótesis de que, si pudiésemos vacunar a las siguientes generaciones y eliminar ese factor desencadenante, podríamos imaginar un mundo sin esclerosis múltiple. Tenemos todavía mucho trabajo antes de poder confirmar si esto es así, pero los ensayos clínicos de las vacunas de Epstein-Barr están en marcha». — Mar Tintoré Subirana

¿Puede llegar a haber una cura para la esclerosis múltiple?

«Creo que sí. Quizá no una erradicación completa de la enfermedad, pero si conseguimos controlar los factores de riesgo, como el virus de Epstein-Barr, y si logramos localizar las proteínas concretas que provocan el ataque del sistema inmune, podremos desarrollar tratamientos mucho más efectivos y podríamos tener la enfermedad totalmente controlada e inactiva». — Pablo Villoslada

«Actualmente, la vacuna del virus de Epstein-Barr es una buena apuesta para evitar casos futuros. Los fármacos para tratar la inflamación crónica también son importantes. No sé si conseguiremos congelar del todo la enfermedad, pero vamos por buen camino. Creo que también sería importante mejorar los tratamientos que refuercen la regeneración de la mielina porque de momento no hemos conseguido encontrar nada que funcione bien». — Pablo Arroyo-Pereiro

«El año pasado participamos en un grupo internacional de científicos en el que intentamos definir cuál es el camino para curar la esclerosis múltiple. Creo que fue una de las primeras iniciativas en la que nos atrevimos a utilizar esa palabra: curar. Concluimos que hacen falta tres cosas: conseguir frenar la enfermedad, que es en lo que por ahora somos mejores, reparar lo perdido y prevenir la enfermedad». — Mar Tintoré Subirana